Utilisation d’abréviations dans le dossier clinique

L’utilisation d’abréviations dans le dossier clinique n’est pas autorisée dans la NOM 004 SSA 2012 au numéral 5.11 . Parce que les abréviations ne sont pas comprises par toutes les personnes qui ont accès aux dossiers médicaux et parce que l’utilisation inconsidérée d’abréviations pourrait nuire à la description objective et minutieuse des faits.

Pour autant, l’utilisation d’abréviations dans les dossiers médicaux est une réalité et une pratique largement répandue qui permet parfois d’accélérer l’enregistrement et l’intégration des informations. Il est nécessaire de limiter son utilisation et de générer des directives et des politiques institutionnelles qui normalisent et réglementent cette pratique médicale.

L’utilisation d’abréviations, d’initiales ou de symboles dans la documentation hospitalière doit être compréhensible pour tous ceux qui, d’une manière ou d’une autre, sont impliqués dans les soins aux patients, ainsi que pour ceux qui doivent y avoir accès pour des raisons légales.

La certification hospitalière établit dans la norme MCI.5. des directives pour l’utilisation correcte des codes, symboles et abréviations acceptés par l’organisation.

Objectif de MCI.5

La terminologie, les définitions, le vocabulaire et la nomenclature normalisés facilitent la comparaison des données et des informations au sein d’une organisation. L’utilisation uniforme des codes de diagnostic et des procédures facilite la catégorisation, le regroupement et l’analyse des données. Les abréviations et symboles autorisés (par exemple, ceux des éléments chimiques du tableau périodique tels que Na , K , O2 , etc.) sont également normalisés, y compris une liste d’interdictions. Cette normalisation tient compte de la législation actuelle applicable.

Éléments mesurables de la MCI.5.

  1. Une liste des codes, symboles et abréviations acceptés est disponible.
  2. Des codes de diagnostic normalisés sont utilisés, et leur utilisation est contrôlée.
  3. Des codes de procédure normalisés sont utilisés, et leur utilisation est contrôlée.
  4. Des définitions normalisées sont utilisées.
  5. Des symboles normalisés sont utilisés, et ceux qui ne doivent pas être utilisés sont identifiés et contrôlés.
  6. Des symboles normalisés sont utilisés, et ceux qui ne doivent pas être utilisés sont identifiés et contrôlés.
  7. Des symboles normalisés sont utilisés, et ceux qui ne doivent pas être utilisés sont identifiés et contrôlés.
  8. Des abréviations normalisées sont utilisées, et celles qui ne doivent pas être utilisées sont identifiées et contrôlées.

Il est donc recommandé aux organisations hospitalières d’établir un système normalisé d’abréviations, d’acronymes, de sigles ou de symboles qui sont utilisés par le personnel hospitalier. Ce système devrait être publié sous la forme d’un « Catalogue pour l’utilisation correcte des symboles et des abréviations dans les dossiers cliniques du dossier médical » et devrait être autorisé par le comité des dossiers cliniques et par la direction médicale.

Le Dr Bernardo Rea R.
Gestionnaire de risques cliniques
Grupo Mexicano de Seguros

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