SciELO – Santé publique – L’éradication de la malaria à Porto Rico L’éradication de la malaria à Porto Rico

L’éradication de la malaria à Porto Rico1

Rafael Miranda Franco2 et Alfredo Casta Vélez3

La malaria était déjà connue avant l’ère chrétienne. Bien que son mode de transmission soit inconnu, la maladie était autrefois attribuée au mauvais air des marais et des eaux stagnantes, d’où son nom. Au XIXe siècle, on a finalement découvert qu’un parasite du genre Plasmodium était l’agent causal de la malaria et, plus tard, que ses vecteurs étaient des moustiques du genre Anopheles. En raison de sa situation géographique, Porto Rico réunit toutes les conditions nécessaires à la transmission du paludisme : un climat chaud et humide, des sites de reproduction abondants pour le moustique vecteur (Anopheles albimanus) et une population sensible à la maladie, qui est endémique sur la majeure partie du territoire, sauf dans les hautes terres de l’intérieur.

En raison de l’ignorance du mode de transmission, peu de choses avaient été faites avant le début de ce siècle pour prévenir et contrôler la maladie. En 1911, les autorités sanitaires, préoccupées par les nombreux cas de malaria et l’abondante population de moustiques dans la ville de San Juan, ont recommandé de combler les marais de mangrove dans les plaines et le long des rives de la baie. En 1918, un accord a été signé avec la Fondation Rockefeller afin de recevoir des conseils sur la recherche pour la prévention et le contrôle de la malaria et d’autres maladies transmissibles. Enfin, le Malaria Control Bureau du Puerto Rico Department of Sanitation (aujourd’hui Health) a été créé en 1925, lorsque les activités de lutte contre le paludisme ont commencé dans le pays. A cette époque, la maladie s’attaquait surtout à la population rurale qui, jusque dans les années 1950, était la plus nombreuse (tableau 1).

2n2a15q1.gif (7510 bytes)

Les activités de contrôle

Première phase (19251940)

Le programme a commencé dans la ville de Fajardo en 1925, dans un rayon de 3,2 km de la population contrôlée. Les mesures utilisées consistaient à traiter les malades avec de la quinine, à creuser des tranchées et à drainer les eaux stagnantes, à combler les terres lorsque cela était possible et à appliquer du vert de Paris comme larvicide pour réduire le nombre de gîtes larvaires. Le programme a ensuite été étendu à d’autres populations présentant une incidence élevée de la maladie, notamment Salinas, Santa Isabel, Guayama, Patillas, Arroyo, San Germán, Yabucoa et Ponce.

L’efficacité des activités de contrôle a été mesurée en capturant les moustiques adultes à l’aide de pièges spéciaux et en utilisant des animaux comme appâts, en inspectant les sites de reproduction pour déterminer la densité des larves et en prélevant des échantillons de sang de la population pour déterminer l’indice de positivité des parasites. Les premiers résultats n’ont pas été très satisfaisants et seule une faible réduction des cas a été constatée dans les zones protégées. Mais comme la maladie continuait à faire des ravages dans le reste du pays, il a fallu recourir à d’autres mesures et opter pour des travaux d’ingénierie visant à éliminer définitivement les sites de reproduction. À cette fin, en 1928, la Fondation Rockefeller a accordé une bourse à l’ingénieur Luis D. Palacios pour qu’il se spécialise dans le drainage à des fins agricoles et sanitaires à l’Université Cornell aux États-Unis.

Au début des années 1930, après une série d’expériences dans plusieurs régions, les premiers travaux de drainage ont été réalisés à Salinas. En raison de leur coût élevé, la coopération économique des municipalités et des grands propriétaires fonciers a été sollicitée dans les zones à forte incidence de paludisme, car cette mesure a non seulement résolu le problème de l’absentéisme des travailleurs, mais a également permis de récupérer des terres vacantes pour l’agriculture. Ces actions ont stimulé la participation d’autres propriétaires fonciers. D’autre part, c’était l’époque de la Grande Dépression et Porto Rico a bénéficié du programme New Deal établi par le président Franklin Delano Roosevelt avec des fonds pour la création d’emplois. Une partie de ces fonds était consacrée à la remise en état des terrains marécageux et inondables par des travaux d’ingénierie antipaludique.

À l’aube de la Seconde Guerre mondiale, également grâce à des fonds fédéraux et insulaires, de jeunes travailleurs ont été embauchés pour rechercher et traiter les cas, qui ont également collaboré à des travaux de drainage. Celles-ci consistaient en (a) le drainage par gravité des terrains humides et relativement hauts, à l’aide de tuyaux en béton enterrés ; (b) le drainage des terrains humides et bas à l’aide de tuyaux enterrés et de pompage ; (c) le drainage des marécages et des mangroves par pompage ; (d) le remplissage de petits lagons et étangs ; (e) l’introduction d’eau de mer dans les marécages avec de l’eau douce ; et (f) le revêtement des lits de ruisseaux avec des demi-pipes en béton.

Pendant la première phase du programme de lutte (1925-1940), aucune réduction significative de l’incidence de la maladie n’a été obtenue (tableau 2). Des événements défavorables, comme les ouragans San Felipe en 1928 et San Ciprian en 1932, ainsi que le manque de ressources dû à la dépression et certaines déficiences administratives, ont nui au programme. À la fin de la période, après le déclenchement de la Seconde Guerre mondiale et la réorganisation du Bureau de lutte contre le paludisme, on observe une amélioration qui permet d’intensifier la recherche des malades et d’obtenir leur guérison radicale grâce à des traitements à base de quinine, d’atébrine, d’euquinine et de plasmoquine.

2n2a15q2.gif (15105 bytes)

Deuxième phase (19411955)

Ironiquement, la Seconde Guerre mondiale a eu un effet bénéfique sur la campagne d’éradication du paludisme à Porto Rico. Bien que les États-Unis d’Amérique soient entrés en guerre en 1941, ils avaient déjà commencé en 1940 à étendre leurs bases militaires et à en construire de nouvelles dans des endroits stratégiques, comme Porto Rico dans la région des Caraïbes. On peut citer la base navale de Roosevelt Roads à Ceiba et la base aérienne de Ramey Field à Aguadilla. Comme beaucoup de ces installations militaires se trouvaient dans des régions où l’incidence du paludisme était élevée, le gouvernement américain a alloué des fonds spéciaux pour la lutte contre le paludisme. Porto Rico a fait de même, grâce au programme gouvernemental de 1940 visant à améliorer les conditions socio-économiques du pays, dont les priorités étaient le développement industriel, l’agriculture, la santé et l’éducation. En conséquence, le Bureau de contrôle du paludisme a été réorganisé sous la direction d’un ingénieur sanitaire.

Simultanément, les États-Unis, poussés par le problème du paludisme dans le sud du pays, ont créé le Malaria Control in War Areas (MCWA), une unité du Service de santé publique des États-Unis (USPHS), pour prendre en charge le contrôle du paludisme dans les zones adjacentes aux bases militaires. Cette unité a commencé ses activités à Porto Rico en coordination avec le Bureau de contrôle du paludisme. Malgré la pénurie de matériaux et d’équipements causée par la guerre, le canal Malaria a été construit à Cataño pour drainer les zones humides de faible altitude dans les environs de Fort Buchanan. Afin de réduire la population de moustiques adultes, les maisons voisines ont été pulvérisées avec des insecticides pyréthroïdes et des travaux de drainage ont été effectués près des camps de Tortuguero (Vega Baja), Losey Field (Juana Díaz) et Roosevelt Roads (Ceiba).

En 1944, dans le cadre des travaux de recherche menés par l’USPHS avec la collaboration de l’école de médecine tropicale et du département de la santé de Porto Rico, la pulvérisation intradomiciliaire de dichlorodiphényltrichloroéthane (DDT) a commencé à être utilisée à titre expérimental. Les premiers tests ont été effectués à Humacas Beach et à Santa Isabel. La principale caractéristique de cet insecticide était son effet résiduel, qui durait de 6 mois à un an. Le produit était utilisé avec succès depuis 1942 sur les fronts de guerre contre les poux, les moustiques et autres vecteurs de maladies. En 1946, il a été décidé d’utiliser la pulvérisation de DDT comme mesure supplémentaire contre la malaria dans les zones qui avaient connu les taux d’incidence les plus élevés de la maladie au cours des dix années précédentes. Le DDT a commencé à être appliqué par cycles semestriels dans 26 municipalités et, au début des années 1950, la quasi-totalité de l’île avait été pulvérisée (tableau 3).

2n2a15q3.gif (9959 bytes)

En 1947, on a tenté d’éradiquer Anopheles albimanus de Porto Rico. Un groupe d’éminents malariologues (un parasitologue, un entomologiste et un ingénieur sanitaire) est arrivé pour donner des conseils sur la planification d’un programme pilote basé sur l’efficacité du DDT. En raison de son ampleur et de ses coûts, le programme n’a pas été réalisé, bien qu’il se soit finalement avéré inutile pour éradiquer la maladie.

Lorsque la guerre s’est terminée en 1945, les activités militaires à Porto Rico ont été réduites, et en 1946, l’Agence de lutte contre le paludisme dans les zones de guerre a cessé ses fonctions sur l’île. Le gouvernement local a continué à soutenir le programme de contrôle et a alloué des fonds pour des travaux de drainage autour de Ponce, Santa Isabel et Salinas, malgré la diminution marquée des cas de paludisme. À la fin de la décennie, l’application de larvicide a été interrompue dans les zones où il y avait peu de cas, et la pulvérisation de DDT dans les maisons est restée la principale mesure de contrôle. De même, la construction de nouveaux ouvrages de drainage a été réduite et la priorité a été donnée à une surveillance épidémiologique étroite afin de détecter tous les cas de paludisme et de parvenir à sa guérison radicale.

Dans l’après-guerre, caractérisé par le développement économique de Porto Rico, la possibilité d’éradiquer la maladie de l’île était en vue pour la première fois, et le Bureau de contrôle du paludisme est devenu le Bureau de contrôle du paludisme et des insectes. Parmi les principaux facteurs qui ont contribué à la réduction du paludisme, outre les mesures de contrôle, figurent la commercialisation accrue de l’agriculture et la création d’industries, qui ont entraîné une augmentation de la construction, notamment de logements. Avec la diminution conséquente de la population rurale et l’augmentation de la population urbaine (Tableau 1), la période 1945 à 1950 a vu une forte diminution des cas de paludisme dans le pays : de 6 168 en 1945 à seulement 73 en 1950 (Tableau 2). Cela a suscité une nouvelle approche de la part du Bureau de lutte contre le paludisme et les insectes, qui a repris la campagne d’éradication de l’Aedes aegypti, vecteur de la fièvre jaune et de la dengue, dans le cadre d’un mouvement continental en 1950.

Entre 1951 et 1955, presque tous les cas de paludisme signalés concernaient des vétérans de la guerre de Corée. En conséquence, les mesures de contrôle ont été progressivement abandonnées dans les zones exemptes de paludisme. En 1954, la maladie est considérée comme n’étant plus un problème de santé publique à Porto Rico et, en 1955, le Bureau de lutte contre le paludisme et les insectes cesse ses activités et devient la Section de lutte contre les vecteurs du Bureau d’assainissement de l’environnement.

Troisième phase (19561995)

De 1956 à 1960, seuls 10 cas importés de paludisme sont signalés à Porto Rico (en 1956, 1 ; en 1957, 7 ; en 1958, 1 ; et en 1959, 1). Avec le succès de la lutte contre le paludisme, les initiatives prioritaires de la section de lutte antivectorielle se sont concentrées sur l’éradication d’Aedes aegypti, le contrôle de la schistosomiase par l’application de molluscicides, le traitement des cas, la fabrication et la distribution de latrines sanitaires et l’entretien des ouvrages de drainage antipaludiques. De 1964 à 1969, Porto Rico a reçu des fonds du programme des États-Unis pour l’éradication de l’Aedes aegypti, qui a été créé pour les États du sud du pays, bien qu’avec un certain retard par rapport aux autres pays. A partir de 1969 et de manière limitée, avec le soutien de l’économie locale, les activités se sont concentrées sur des campagnes de contrôle principalement éducatives et communautaires pour éliminer les sites de reproduction des moustiques.

La première épidémie de dengue sur l’île a été enregistrée en 1963 et une deuxième épidémie a eu lieu en 1969. C’est ainsi qu’à partir de 1975, la Division de l’assainissement de l’environnement physique du département de la santé, qui a remplacé la Section de lutte contre les vecteurs, a pris en charge le programme, utilisant 65 % de son budget annuel à cette fin et le reste pour la lutte contre d’autres insectes vecteurs de maladies. En tant que maladie ayant un impact majeur sur la santé publique du pays, la dengue est un problème prioritaire auquel un système de surveillance épidémiologique de haut niveau a été consacré. Le système dispose d’un laboratoire pour l’étude exclusive des cas de dengue qui appartient aux Centers for Disease Control and Prevention de l’USPHS.

En 1977, 1978, 1981, 1982, 1986 et 1994, il y a eu des épidémies de dengue sur l’île, et en 1986 sont apparus les premiers cas de dengue hémorragique confirmés en laboratoire, dont trois décès. Par la suite, les cas ont augmenté ; en 1994, 143 cas et 12 décès ont été signalés.

En mai 1986, après une catastrophe à Mameyes, près de Ponce, causée par des inondations dans le sud de l’île, la Federal Emergency Management Agency a demandé au gouvernement portoricain de mettre en œuvre un plan d’atténuation des inondations dans la région. Cela a conduit à la création d’un comité de travail interagences chargé de mettre en œuvre le plan d’action pour la zone sud. Le problème le plus grave, à savoir l’évacuation des eaux pluviales, a été aggravé par le mauvais entretien des systèmes de drainage, y compris ceux construits pour lutter contre le paludisme. Pour cette raison, les systèmes de pompage antipaludiques ont été transférés du ministère de la Santé au ministère des Ressources naturelles et les fonds nécessaires ont été alloués pour réhabiliter les stations de pompage.

Selon une étude de la Division de l’épidémiologie du ministère de la Santé, entre 1970 et 1989, 173 cas de paludisme ont été signalés à Porto Rico, tous considérés comme importés. La plupart de ces cas étaient des vétérans de la guerre du Vietnam, et les autres provenaient d’Afrique, d’Amérique centrale, d’Haïti et de la République dominicaine.

Depuis les années 1950, aucun cas autochtone de paludisme n’a été signalé à Porto Rico. Les cas apparaissent sporadiquement chez les personnes qui viennent ou ont visité des pays où l’incidence du paludisme est élevée. Dès qu’elles présentent des symptômes, ces personnes sont traitées par les autorités sanitaires du pays.

CONCLUSIONS

Le paludisme était l’une des principales causes de maladie et de mortalité à Porto Rico au cours des premières décennies du siècle actuel. En 1925, les travaux de contrôle ont commencé à Fajardo et, les années suivantes, ont été étendus à d’autres zones à forte incidence.

Au début, les mesures de contrôle consistaient en l’application de larvicides, le nettoyage des sites de reproduction des moustiques et la distribution de médicaments antipaludiques. Dès les années 1930, des travaux d’ingénierie ont été entrepris pour éliminer définitivement les sites de reproduction. À la fin de cette décennie, les mesures de contrôle se sont intensifiées et ont pris de l’ampleur après l’entrée des États-Unis dans la Seconde Guerre mondiale en 1941. Au cours des années 1940, des ressources économiques supplémentaires ont été fournies par les gouvernements de Porto Rico et des États-Unis pour le travail antipaludique. En 1944, le DDT a commencé à être utilisé dans le pays à titre expérimental, et en 1946, la pulvérisation résiduelle de cet insecticide dans les habitations a été ajoutée comme mesure de contrôle supplémentaire. Simultanément, la recherche des cas et le traitement ont été augmentés.

Un déclin progressif de l’incidence du paludisme a commencé à être observé à partir de 1942, et s’est accéléré dans la seconde moitié de cette décennie : de 21 391 cas et 1 933 décès en 1942, les chiffres sont tombés à 73 cas et 57 décès en 1950.

À la fin des années 1940, la possible éradication du paludisme du pays était en vue. Par la suite, les mesures de contrôle ont été suspendues dans les zones à très faible incidence, où la surveillance épidémiologique a été intensifiée. L’incidence de la maladie a continué à diminuer rapidement et, en 1954, le paludisme n’était plus considéré comme un problème de santé publique à Porto Rico. Presque tous les cas survenus entre 1951 et 1954 étaient des vétérans revenant de la guerre de Corée ; les autres cas avaient été importés d’autres pays. Compte tenu de ces perspectives favorables, il a été demandé à l’OMS de certifier l’éradication du paludisme à Porto Rico. L’OMS a accordé la certification en 1962.

Il ne fait aucun doute que des facteurs autres que les mesures de contrôle ont également contribué à ce succès. Il s’agit notamment du développement économique du pays après 1940, du déplacement de la population des zones rurales vers les zones urbaines, de l’industrialisation et de la réduction de la culture de la canne à sucre.

La campagne visant à éradiquer le paludisme de toutes les régions du monde, qui a débuté en 1955, n’a pas connu le succès escompté. La résistance du moustique vecteur aux insecticides et du parasite responsable de la maladie aux médicaments antipaludiques, ainsi qu’une série de problèmes administratifs et logistiques et une mobilisation constante de la population, ont entravé la campagne, qui a été suspendue à la fin des années 1970.

Malgré ces problèmes, le paludisme a été éradiqué avec succès dans d’autres territoires insulaires de la zone des Caraïbes, comme Cuba, la Jamaïque, Trinité-et-Tobago et d’autres Petites Antilles. La transmission a également été interrompue dans de vastes zones de la côte atlantique au Brésil, sur la côte caraïbe du Venezuela et dans certaines parties du Costa Rica, du Mexique et du Panama.

La maladie existe encore principalement dans les zones rurales difficiles d’accès où le moustique vecteur et le parasite présentent une résistance et où la population est constamment en mouvement. Ces zones ont connu une résurgence du paludisme ces dernières années. Sur le continent américain, l’incidence la plus élevée se situe dans la région amazonienne, mais il existe également des zones à problèmes en Amérique centrale et dans le nord-ouest de la Colombie. Malgré la présence du vecteur du paludisme à Porto Rico, la transmission de la maladie n’est pas réapparue dans le pays.

SYNOPSIS

L’éradication du paludisme à Porto Rico

Pendant des décennies, le paludisme a été un grave problème de santé publique à Porto Rico. En 1962, ce pays est devenu le premier territoire tropical des Amériques, et peut-être du monde, à recevoir la certification de l’OMS pour avoir éradiqué le paludisme et s’être déclaré exempt de cette maladie. Ce rapport relate l’énorme effort qui a été consacré à la campagne d’éradication à Porto Rico, qui s’est déroulée dans la première partie de ce siècle.

1 Une grande partie de ce travail est basée sur : Palacios LD. Informe sobre la lucha antimalárica en Puerto Rico. San Juan : Departamento de Salud ; 1961.

2 Ex funcionario de la Organización Panamericana de la Salud, Washington, DC, Estados Unidos de América. Dirección postal : 524 Calle José R. Acosta, San Juan, Puerto Rico 00918-2847.

3 Consultor, Departamento de Salud, San Juan, Puerto Rico.

Consultor, Departamento de Salud, San Juan, Puerto Rico.

Consultor, Departamento de Salud, San Juan, Puerto Rico.

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *