Tiroplastia de medialização com Gore-Tex®: 8 anos de experiência no Hospital Clínico da Universidade do Chile

ArTIGO DE PESQUISA

Tiroplastia de medialização com Gore-Tex®. 8 anos de experiência no Hospital Clínico da Universidade do Chile

Tiroplastia de medialização com Gore-Tex®. 8 anos de experiência no Hospital Clínico da Universidade do Chile

Carlos Aravena C1, Christian Olavarría L1, Jorge Zúñiga P1, Marcel Sauvalle C1, Pablo Cantillano P1.

1 Médico Serviço de Otorrinolaringologia Hospital Clínico Universidad de Chile.

Correspondência a:

p>SUMÁRIOp>p>Introdução: A paralisia do cordão vocal causa disfonia e pode ser uma complicação após certas cirurgias. Existem vários tratamentos, um deles é a tiroplastia de medialização, um procedimento realizado com anestesia local, permitindo um ajuste fino da voz.

Objectivo: Analisar a experiência em tiroplastia de medialização com Gore-tex® no Hospital Clínico da Universidade do Chile entre os anos 2008-2016.

Material e método: Estudo descritivo, retrospectivo, com revisão dos registos clínicos dos pacientes que foram submetidos a tiroplastia de medialização. O teste Wilcoxon será utilizado para análise de dados.

Resultados: Foram analisados dados de 21 pacientes, correspondentes a 24 tireoplastias de medialização. A idade média era de 54,2 anos, 13 paralíticos eram secundários à cirurgia e 8 eram idiopáticos. Em 17 pacientes o inquérito VHI-10 foi obtido antes e depois da operação, com valores médios de 33,2 e 17,4 (p =0,0003). Cinco pacientes necessitaram de algum procedimento complementar, entre 4 e 22 meses pós-cirurgia: injecção de gordura, Radiesse e reforço com outra prótese Gore-teX®.

Conclusão: A tiroplastia de medialização é excelente para tratar paralisia unilateral da corda vocal não recuperada espontaneamente, sendo o inquérito VHI-10 uma boa ferramenta para avaliar a qualidade da voz.

Palavras-chave: Paralisia do cordão vocal, tiroplastia de medialização, inquérito VHI-10.

ABSTRACT

Introdução: A paralisia do cordão vocal pode causar rouquidão e pode ser uma complicação no seguimento de certas cirurgias. No seu tratamento, existem várias alternativas, uma delas é a tireoplastia de medialização. Este procedimento, é realizado sob anestesia local, permitindo a afinação da voz.

Aim: Analisar a experiência em tiroplastia de medialização com Gore-tex no Hospital Clínico da Universidade do Chile entre 2008 e 2016.

Material e método: Retrospectiva e descritiva, com a revisão dos registos clínicos dos pacientes que foram tratados com tiroplastia de medialização. A análise dos dados é feita utilizando o teste Wilcoxon.

Resultados: Dados de 21 pacientes, correspondentes a 24 tiroplastias de medialização. A idade média era de 54,2 anos, 13 paralisias eram secundárias a cirurgias e 8 eram idiopáticas. Em 17 pacientes foi possível obter o inquérito VHI-10 no pré e pós-operatório, com um valor médio de 33,2 e 17,4 (p =0,0003). Cinco pacientes necessitaram de algum procedimento adicional, entre 4 e 22 meses após a cirurgia: injecção de gordura, Radiesse e instalação de uma nova prótese Gore-tex

Conclusões: a tiroplastia de medialização é um excelente método para tratar a paralisia da corda vocal unilateral nos casos em que não é recuperada espontaneamente, sendo o inquérito VHI-10 uma boa ferramenta para avaliar a qualidade da voz.

Palavras-chave: paralisia da prega vocal, tiroplastia de medialização, inquérito VHI-10.

INTRODUCCIÓN

La tiroplastia tipo 1 descrita por Isshiki en 19741 e luego llamada tiroplastia de medialização, según la clasificación propuesta por el Comité de Fonocirugía de la Sociedad Europea de Laringología2. Este procedimento pode ser realizado numa variedade de causas de incompetência glótica (paralisia cordal unilateral, atrofia, sulco e cicatrizes). O procedimento é realizado com anestesia local, permitindo uma fina regulação da voz no intraoperatório. A modificação é reversível em caso de sobre ou sub-correcção e a qualidade da voz tende a permanecer estável ao longo de meses, raramente exigindo um segundo procedimento3.

OBJECTIVO

O objectivo geral do nosso estudo é descrever a experiência em tiroplastia de medialização com Gore-tex® no Hospital Clínico da Universidade do Chile, bem como determinar a avaliação da qualidade da voz através da aplicação do Voice Handicap Index-10 (VHI-10) inquérito pré e pós-operatório.

MATERIAL E MÉTODO

Um estudo descritivo, retrospectivo. Foram revistos os registos clínicos dos pacientes submetidos a tiroplastia de medialização, cuja indicação cirúrgica preenchia os seguintes critérios de inclusão: 1.- Midchordal GAP. 2. 3.- Falha do tratamento fonoaudiológico, de Janeiro de 2008 a Abril de 2016. Os dados de 21 pacientes foram analisados, correspondendo a 24 tiroplastias de medialização com prótese Gore-tex® no Hospital Clínico da Universidade do Chile, não foram notificados casos de hemorragia anormal, comprometimento das vias respiratórias ou infecção. Todos os casos foram avaliados com vídeo-stroboscopia pré e pós-operatória.

Foram administrados a todos os 17 pacientes o Voice Handicap Index-10. (VHI-10)4 pré e pós-operatório.

Teste estatístico Wilcoxon e os programas STATA e Excel foram utilizados para análise dos resultados.

Técnica cirúrgica

A técnica cirúrgica utilizada no nosso hospital é descrita abaixo.

Patiente em posição supina, com ligeira hiperextensão do pescoço, em direcção ao lado parético.

As cartilagens da tiróide e cricóide são marcadas com uma caneta marcadora.

A pele é limpa assepticamente e infiltrada com uma solução de 2% de lidocaína e 1/80.000 de adrenalina.

É realizada uma cervicotomia lateral horizontal de 4 cm na cartilagem média da tiróide.

Os retalhos subplatísmicos são levantados, os músculos pré-traqueais são separados, ou possivelmente cortados, e a cartilagem da tiróide é acedida.

O pericôndrio lateral é levantado.

O ponto médio entre o entalhe da cartilagem tiróide superior e a borda inferior, a área onde se encontram as cordas vocais, é identificado e uma régua é utilizada para medir 5 a 7 mm nas mulheres e 7 a 9 mm nos homens a partir da borda anterior, e 3 mm a partir da borda inferior, e é feita uma janela na cartilagem com uma rebarba de diamante de 4 mm. Depois é levantado o pericôndrio medial, que em geral se tenta não passar.

A prótese é introduzida no espaço paraglótico, com o objectivo de medializar a corda vocal, isto é regulado enquanto se pede ao paciente que pronuncie algumas palavras. Enquanto este procedimento está a ser realizado, outro cirurgião realiza uma nasofibroscopia para monitorizar a medialização da corda vocal.

A partir do momento em que a qualidade de voz desejada é alcançada, a prótese é cortada, o pericôndrio é substituído, e a incisão é fechada em planos. Uma penrose é deixada no lugar durante 24-48 horas. Três dias antes da cirurgia são administrados 40 a 50 mg de prednisona aos pacientes, que continua durante 7 dias de pós-operatório, juntamente com antibióticos, papaína, e analgésicos.

RESULTADOS

A idade média foi de 54,2 anos (23-74 anos), 52% dos pacientes eram do sexo feminino e 48% eram do sexo masculino. Em 13 pacientes a paralisia foi de causa pós-cirúrgica (Tabela 1) e em 8 pacientes foi idiopática.

Tabela 1. Causas da paralisia das cordas pós-operatória

Todos os pacientes apresentaram disfonia, tempo médio de evolução 47,8 meses (1-130 meses) e 3 pacientes apresentaram adicionalmente distúrbios de deglutição.

Em 17 pacientes o inquérito VHI-10 pôde ser obtido antes e depois da operação, com valor médio de 33,2 e 17,4 respectivamente diferença estatisticamente significativa com um valor p =0,0003 (teste Wilcoxon), o detalhe do inquérito VHI-10 está descrito na Tabela 2.

Tabela 2. VHI -10

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*p obtido pelo teste Wilcoxon.

Procedimentos ajustados e tiroplastia de revisão

Cinco pacientes necessitaram de um procedimento adjuvante ou tiroplastia de revisão após apresentarem insatisfação com a sua qualidade vocal, 2 dos quais foram reforçados com uma nova prótese Gore-tex® 1 ano após a primeira cirurgia (pacientes 2 e 7 na Tabela 2), 1 requereu um reforço com uma segunda prótese um ano após a primeira cirurgia e 5 anos depois foi injectada gordura (paciente 6 no Quadro 2), um dos pacientes teve Radiesse injectado 4 meses após a tiroplastia de medialização (paciente 17 no Quadro 2) e 1 paciente teve gordura injectada 22 meses após a tiroplastia (paciente 16 no Quadro 2). Pode-se verificar que todos os pacientes melhoraram a sua qualidade vocal medida pelo VHI-10.

O seguimento médio dos pacientes foi de 22,9 meses (1-43), altura em que foram submetidos ao VHI pós-operatório.

Durante as complicações intra-operatórias, um dos pacientes apresentou uma hemorragia da veia jugular anterior, após um episódio de agitação psicomotora, esta ocorreu após a inserção da prótese, pelo que foi necessário aplicar anestesia geral para terminar a cirurgia. Todos os doentes tiveram alta após 24 horas. Nenhum dos pacientes apresentou comprometimento das vias aéreas, infecção ou extrusão da prótese.

DISCUSSÃO

Tiroplastia de medialização foi descrita por Ishikki nos anos 70, depois foram feitas algumas modificações à técnica, incorporando a adução aritenoide, um procedimento complementar quando o intervalo glótico é posterior ou há assimetria na altura de ambas as cordas vocais5,6.

No nosso relatório de caso não foi necessário realizar este procedimento, uma vez que todos os pacientes tinham uma fenda mediana e arytenoides ao mesmo nível.

Para esta cirurgia foram utilizadas próteses múltiplas, Silastic®, titânio, teflon, hidroxiapatite de cálcio e politetrafluoretileno expandido (Gore-tex®). Gore-tex® foi criado em 1960, as primeiras aplicações foram em cirurgia vascular. Desde essa data, este material tem sido descrito como semi-poroso, com excelente integração de tecidos, mínimo inchaço do tecido, baixo índice de extrusão e fácil de remover se necessário7. O material é altamente compatível e fácil de manipular, o procedimento de medialização é rápido e tecnicamente pouco complexo, porque o implante é simplesmente colocado no espaço paraglótico3.

Este material é o que escolhemos no nosso hospital para realizar esta cirurgia.

Este procedimento pode ser realizado numa variedade de causas de incompetência glótica (paralisia unilateral das cordas, atrofia, sulco e cicatrizes).

Destas, a mais comum é a paralisia unilateral das cordas vocais (UVCP), que não se recupera espontaneamente7.

UVCP pode ser causado por lesão do nervo vago a qualquer nível, por lesão do núcleo ambíguo, do próprio vago ou do nervo laríngeo recorrente. O efeito sintomático na voz dependerá do local da lesão; lesões elevadas, sobre os ramos faríngeos da vagina, resultam numa voz nasal e numa grande alteração da sensação (portanto, maior risco de aspiração). Lesões abaixo deste nível, incluindo o nervo laríngeo recorrente, resultam numa voz fraca e soprada.8.

Nos nossos pacientes a causa mais frequente de PCVU foi pós-cirúrgica, seguindo-se a cirurgia da base do crânio, pescoço, mediastino ou torácica.

E o tempo de evolução da disfonia varia de 1 mês (paciente com ressecção recorrente do nervo laríngeo devido ao envolvimento do tumor) a 360 meses (paciente de 30 anos com paralisia congénita da corda vocal).

É consensual na literatura que o prognóstico de recuperação é pobre se a mobilidade e/ou voz não for recuperada por 9 a 12 meses9,10. Durante este tempo é importante que o paciente seja submetido a uma rigorosa terapia da fala.

Diagnóstico é feito pela história clínica e nasofibroscopia.

No nosso estudo todos os pacientes foram estudados com nasofibroscopia, estroboscopia e gravação de voz. Seis pacientes também tinham electromiografia laríngea cujo resultado não era essencial para decidir um tratamento cirúrgico posterior.

Na maioria dos casos, quando a UCP é diagnosticada, é difícil prever a sua evolução, de acordo com isto podemos identificar 3 grupos de pacientes: Grupo 1: Aqueles que irão recuperar espontaneamente a plena mobilidade da CV. Isto é provavelmente secundário a uma lesão neuropática, sem perturbação axonal. Grupo 2: A mobilidade vocal não se recupera, mas os doentes desenvolverão uma compensação adequada com voz adequada. Grupo 3: A mobilidade das cordas não se recupera, e a CV em estado de paralisia facial ou de reinervação parcial permanecerá na posição lateral. A VC contralateral não será capaz de se aclimatar suficientemente para contactar a outra corda vocal e desenvolverá sintomas de insuficiência glótica. Muitos destes pacientes irão desenvolver uma reinervação parcial da RNL, pelo que a CV não será flácida ou atrófica.11

TREATAMENTO

A gestãonitial destes pacientes é com fonoterapia. Num estudo anterior conduzido pela nossa unidade de voz, 91% dos pacientes com lesão recorrente do nervo laríngeo, 79% em lesão do nervo vago recuperam com terapia fonoaudiológica19; se a paralisia persistir, há diferentes tipos de tratamentos para a UCP; há laringoplastia de medialização, com diferentes materiais a injectar. Os materiais injectáveis são geralmente úteis quando a fenda glótica é pequena, o que permite a aposição na linha média da corda vocal afectada e melhora a fonação e a protecção inferior das vias respiratórias12.

Um segundo grupo de pacientes, aqueles com uma fenda glótica maior, sugere-se uma tiroplastia externa com ou sem a aritenoide13, relativamente a esta última não há consenso na literatura, um estudo recente, Benninger et al, mostram que os seus resultados com a mera medialização, independentemente do tamanho da fenda da corda, são semelhantes aos descritos na literatura de pacientes que também foram submetidos à aritenoide14.

Um terceiro grupo são técnicas de reinervação. Cujo objectivo final é recuperar a massa e rigidez da corda vocal através da reinervação do músculo tiroaritenóide, estas técnicas incluem: transferência de um pedículo do músculo nervoso para o músculo tiroaritenóide, implantação directa de nervos cevicalis de laço no músculo tiroaritenóide, e anastomose entre o nervo laríngeo recorrente e um nervo doador, como o hipoglossal15.

VOICE HANDICAP INDEX

Existem vários inquéritos para avaliar a qualidade da voz. Uma delas é o Voice Handicap Index, desenvolvido em 1997 por Jacobson et al, que na sua versão original tem 30 perguntas, avaliando a função vocal, a capacidade física relacionada e as emoções causadas pela disfonia. Mais tarde, foi desenvolvida uma versão abreviada, a VHI-10, que considera as questões mais importantes, com o mesmo resultado que o inquérito tradicional16. 16 Este inquérito foi validado e adaptado ao espanhol4. Vários estudos têm-no utilizado para avaliar a qualidade da voz em tiroplastia3,17,18,

É importante salientar que a VHI considera um aspecto da voz que os outros testes não têm em conta, que é a função da voz, no aspecto psicossocial que é independente, e complementar, da avaliação acústica e aerodinâmica da voz. Assim, este é um dos índices mais significativos para o paciente17 e, na nossa opinião, o mais representativo do sucesso cirúrgico.

No nosso estudo, a média dos resultados do inquérito pré e pós-operatório VHI-10 foi estatisticamente significativa, apenas um paciente apresenta um valor mais elevado do inquérito pós-operatório, deve ser mencionado que este paciente também está em estudo para uma disfonia psicogénica.

CONCLUSÕES

Na nossa experiência, a tiroplastia de medialização é um excelente método para tratar a paralisia unilateral das cordas vocais que não se recupera espontaneamente.

O inquérito VHI-10 é uma ferramenta útil para avaliar o estado pré e pós-operatório da voz destes pacientes.

Em geral, a consulta do paciente é tardia, quer por negligência do paciente, quer por falta de conhecimento deste tipo de cirurgia por outros colegas.

É possível realizar outros procedimentos complementares à tiroplastia de medialização, se os pacientes não estiverem satisfeitos com a sua voz, na nossa casuística 5 pacientes necessitaram de uma nova tiroplastia de medialização ou de uma laringoplastia com hidroxiapatite ou injecção de gordura, com um excelente resultado pós-operatório.

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