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O consumo excessivo de álcool é uma das causas mais comuns de cirrose hepática.

Doença hepática alcoólica compreende uma vasta gama de manifestações que abrangem um amplo espectro, desde fígado gordo assintomático a hepatite alcoólica e cirrose hepática descompensada com ascite, hemorragia gastrointestinal varicosa, ou encefalopatia.

Geral

Embora a maioria das pessoas beba álcool em alguma quantidade, apenas algumas desenvolvem lesões hepáticas. Estudos epidemiológicos definiram que é necessária uma quantidade mínima de consumo de álcool para o desenvolvimento de doenças do fígado alcoólicas. O limite mais frequentemente mencionado é de 80 g de álcool por dia durante 10 a 20 anos. Isto equivale a aproximadamente 1 litro de vinho, 300 mL de licor (uísque, pisco, brandy, etc.) ou 8 cervejas.

Alcoolismo

Alcoolismo é uma doença crónica complexa, na qual interagem factores genéticos, psicossociais e ambientais. Caracteriza-se por perda de controlo sobre o consumo de álcool, abuso de álcool apesar das suas consequências negativas, e muitas vezes recusa de beber. O alcoolismo é uma doença grave, que pode ser progressiva e levar à morte.

p>Na prática clínica existe um questionário muito breve que pode ajudar o clínico a detectar o alcoolismo:

  1. Tentou parar de beber ou reduzir o seu consumo?
  2. li>Tentou ser incomodado pelas críticas ao seu consumo?

  3. Deixar que alguma vez teve culpa acerca da sua bebida?
  4. Deixar que alguma vez bebeu de manhã para “passar a bebedeira” (evitar os efeitos da bebida excessiva)?

Duas ou mais respostas positivas sugerem fortemente um diagnóstico de alcoolismo.

Exame físico

Exame físico é frequentemente normal em alcoólicos. Os chamados estigmas de cirrose (telangiectasias, parotidomegalia, clubbing hepático, ginecomastia, e distribuição ginecóide de pêlos púbicos, entre outros) podem ser encontrados em fases avançadas da doença. Algumas descobertas podem ser ligeiramente mais sugestivas da etiologia alcoólica, tais como a contractura de Dupuytren palmar e a parotidomegalia.

Dados laboratoriais

Não há nenhum teste laboratorial que seja altamente sensível e específico (“diagnóstico”) para o alcoolismo, contudo, existem algumas anomalias que, quando presentes, podem ajudar a estabelecer o diagnóstico:

Rácio SGOT/SGPT

Na doença do fígado alcoólico existe normalmente uma elevação desproporcionada do SGOT em relação ao SGPT, com um rácio normalmente superior a 2. Os valores absolutos da transpeptidase são geralmente inferiores a 300 U/L.

GGT

Elevations of gama-glutamyl transpeptidase (GGT) estão frequentemente presentes em pessoas que bebem álcool em excesso. No entanto, esta descoberta não é específica, uma vez que outras doenças hepáticas podem causar elevações de GGT (particularmente doenças colestáticas), assim como o consumo de muitos medicamentos.

Vulor corpuscular delgado (MCV)

Macrocitose, expressa como aumento do eritrócito MCV, é outro marcador do consumo excessivo de álcool, contudo a sua sensibilidade é baixa (40%).

Outros

Triglicéridos são frequentemente elevados em pessoas que ingeriram álcool em excesso durante os dias anteriores. A transferrina com carboidratos tem sido utilizada como marcador do consumo de álcool, contudo o seu desempenho não é muito superior à medição dos níveis de GGT. A sua disponibilidade em laboratórios é limitada.

Esteatose hepática

Esteatose hepática ou fígado gordo é muito comum em pessoas que bebem álcool em excesso e pode ocorrer mesmo depois de uma única bebida pesada. Pode ser diagnosticado através de testes de imagem como a ecografia abdominal. Na maioria das vezes, os pacientes são assintomáticos. É uma condição reversível na cessação do consumo.

Hepatite alcoólica

Hepatite alcoólica é uma complicação importante do consumo excessivo, que pode ter uma mortalidade elevada quando satisfaz os critérios de severidade. Suspeita-se geralmente do quadro clínico de uma pessoa com antecedentes de abuso de álcool. O quadro clínico inclui geralmente febre baixa (<38°), anorexia, icterícia, e hepatomegalia. Ascite pode estar presente, mesmo em pacientes que não sejam cirróticos. Os testes laboratoriais mostram elevações de transaminase geralmente inferiores a 500, com a relação SGOT/SGPT característica > 2. A bilirrubina é elevada em relação à gravidade da hepatite. O tempo de protrombina prolonga-se, também em relação à gravidade. O aparecimento da encefalopatia hepática é sempre um sintoma de gravidade em doentes com hepatite alcoólica. O diagnóstico histológico por biopsia hepática pode ser necessário em alguns casos.

Cirrose

A cirrose hepática alcoólica apresenta-se clinicamente semelhante à cirrose hepática de qualquer outra causa. Anormalidades laboratoriais tais como uma relação SGOT/SGPT elevada ou MCV elevada são frequentemente observadas.

Biópsia hepática

Histologia hepática é uma das pedras angulares do diagnóstico e avaliação de todas as doenças hepáticas. Na doença hepática alcoólica, existem elementos de histologia hepática que permitem suspeitar do diagnóstico quando existem dúvidas ou o doente minimiza a sua ingestão. A biópsia também permite a encenação da doença, tornando possível distinguir a esteatose simples da cirrose hepática, ou fazer directamente o diagnóstico de hepatite alcoólica.
br>Doença hepática alcoólica pode ser classificada histologicamente em três formas:

  1. Steatose
    A acumulação de gordura macro ou microvesicular no citoplasma dos hepatócitos pode ser observada. Além disso, pode-se observar megamitocôndria, reflectindo os danos mitocondriais causados pelo etanol.
  2. li>Hepatite alcoólica
    Hepatite alcoólica produz um quadro histológico indistinguível da esteato-hepatite não alcoólica. Para além da esteatose, há balonamento e necrose dos hepatócitos, infiltração por neutrófilos no lobulo, corpos de Mallory e inflamação perivenular central, com graus variáveis de fibrose nesta área do lobulo.

  3. li>Cirrosis
    Cirrosis, com formação de nódulos de regeneração delimitados por bandas de tecido colagénio, é a progressão da fibrose que começa na área perivenular central. Uma vez constituída, a sua aparência histológica é semelhante à cirrose, contudo, a presença de esteatose ou corpos de Mallory pode sugerir fortemente a etiologia.

Tratamento

p> O tratamento da doença do fígado alcoólico é completo e a abstinência definitiva do álcool. O benefício da cessação do consumo é evidente mesmo em doentes com doenças hepáticas avançadas (cirrose).

Fígado gordo alcoólico

Pacientes com esteatose hepática alcoólica podem progredir para graus mais significativos de fibrose ou cirrose, pelo que se aplica no seu tratamento a abstinência permanente do consumo de álcool.

Cirrose

O tratamento da cirrose hepática alcoólica inclui a prevenção e a gestão de cada uma das complicações específicas da cirrose, semelhante à cirrose de qualquer outra causa. O transplante do fígado é uma opção de tratamento nos indivíduos que deixaram de beber. O uso de colchicina, embora debatido, pode ser uma opção, uma vez que é bastante bem tolerada. O propiltiouracil e a metadoxina não são normalmente utilizados no tratamento da doença do fígado alcoólico.

Hepatite alcoólica

Na hepatite alcoólica, é fundamental determinar a gravidade do episódio para decidir sobre a terapia. A severidade é normalmente determinada por uma fórmula conhecida como a função discriminante ou pontuação Maddrey:

Função discriminante = + bilirrubina

(Tempo de protrombina medido em segundos e bilirrubina em mg/dL)

Uma função discriminante > 32 está associada a uma elevada mortalidade em 30 dias (35% sem encefalopatia, e 45% em doentes com encefalopatia). Este ponto de corte é normalmente utilizado para decidir o uso de terapia com corticosteróides.

Aplicação de MELD em doentes com hepatite alcoólica demonstrou recentemente ter um valor prognóstico comparável à função discriminante. Uma pontuação MELD > 11 é equivalente a uma pontuação Maddrey de 32,

As medidas de tratamento para a hepatite alcoólica incluem:

  1. Apoio geral
    O paciente com hepatite alcoólica teve frequentemente um consumo excessivo de álcool nos dias anteriores às semanas, pelo que na admissão ao hospital a síndrome de privação de álcool deve ser prevenida e diagnosticada precocemente, geralmente com o uso de benzodiazepinas. Vitamina K, complexo de vitamina B e folato, minerais (Mg e P) e hidratação devem ser fornecidos. No entanto, deve ser evitada a sobreidratação, pois pode precipitar ascite ou mesmo aumentar a pressão portal e o risco de hemorragia varicosa. A terapia nutricional, com nutrição hipercalórica e normoproteica, parece contribuir para a recuperação. Se a ingestão oral não for suficiente, consideramos o uso da ingestão enteral para satisfazer as necessidades nutricionais.
  2. Corticosteróides
    O tratamento com corticosteróides é o tratamento mais amplamente aceite para a hepatite alcoólica grave (Maddrey score > 32, MELD > 11 ou presença de encefalopatia), embora ainda haja alguma controvérsia sobre o seu benefício. É o tratamento de escolha no nosso centro, desde que não haja contra-indicações como infecção activa e hemorragia gastrointestinal. O corticosteróide de escolha é prednisolona na dose de 40 mg/d durante 4 semanas, seguido de suspensão gradual. Uma diminuição dos níveis de bilirrubina sérica a 1 semana de tratamento é um indicador de resposta ao tratamento.
  3. li>Pentoxifilina
    O uso de pentoxifilina, que actuaria bloqueando o TNF alfa, parece uma opção atractiva, uma vez que não tem os riscos de corticosteróides (por exemplo, infecções). Até agora só existe um estudo que demonstrou o benefício da pentoxifilina a uma dose de 400 mg vo três vezes por dia, reduzindo a mortalidade de 46 para 25% às 4 semanas, principalmente à custa de evitar a síndrome hepatorrenal. São necessários mais estudos de confirmação antes de poder ser considerada terapia de primeira linha. Contudo, é a terapia que usamos quando existem contra-indicações aos corticosteróides.Outras terapias visando o bloqueio inflamatório de citocinas (TNF alfa), tais como Infliximab e Etanercept estão a ser avaliadas. A possibilidade de aumento do risco de infecções graves em estudos preliminares amorteceu o entusiasmo por estas terapias biológicas./ol>/ol>/ol>

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