Síndroma de antro implodidor: Três casos com diferentes abordagens de gestão | Cirugía y Cirujanos (Edição Inglês)

Fundo

Síndrome do seio silente é uma condição muito rara, que compreende o colapso das paredes do seio maxilar e do chão da órbita; é geralmente unilateral.1,2 Está associado à pressão antral negativa na ausência de sintomas, daí o seu nome, uma vez que se torna clinicamente evidente após ter sido estabelecido durante anos.2

Apresenta-se clinicamente como enofthalmos, que é o deslocamento do globo ocular dentro da órbita, e hipoglobus, que poderia ser definido como deslocamento inferior do globo ocular. Por esta razão, é geralmente consultado um oftalmologista em vez de um especialista em seio paranasal.1-3

Foi descrito pela primeira vez por Montgomery em 1964, na era pré CT scan, como enofthalmos causados por doença sinusal. O seu nome foi introduzido por Soparker et al. em 1994.1,2

É ainda considerado de origem idiopática, embora existam muitas teorias. O subdesenvolvimento congénito e as teorias mecânicas adquiridas foram postas em prática. É mais comum entre a terceira e quarta décadas de vida, e afecta igualmente ambos os sexos. A doença desenvolve-se geral e progressivamente ao longo dos anos.4,5

Além da situação fisionómica, pode haver dupla visão e outros sinais, tais como retracção, ptose, atraso da pálpebra, olho seco ou lagofthalmos.2,4,6

Diagnóstico é essencialmente clínico, endoscópico e baseado em imagem, desde que não tenha havido trauma, cirurgia anterior ou doença sinusal conhecida.

Endoscopicamente, observa-se que o meato médio se alargou; em geral o processo uncinado é atelectático ou não é visível devido ao deslocamento lateral da concha média. Aetiologicamente, não foi estabelecido se esta é a causa ou a consequência da doença.7,8

Em termos de testes de imagem, o padrão de referência é uma única tomografia, para avaliar a situação óssea com uma janela óssea (2000-4000HU) em duas fatias axiais e coronal, e as fatias axiais mostram retracção interna da parede medial e superior do seio maxilar e uma redução do seu volume. O processo lateralizado uncinado pode ser visto nas fatias coronais, o meato médio alargado, o deslocamento inferior do chão da órbita e o aumento do volume da cavidade orbital. O chão da órbita que corresponde ao telhado do seio maxilar afectado é retraído e desbastado. A opacificação pode ser parcial ou completa, e o infundíbulo é quase sempre ocluído.6,7

Kass et al. sugeriram uma classificação para a atelectasia do seio maxilar como membrana quando há apenas lateralização da fontanela maxilar (Grau I), quando há envolvimento ósseo (Grau II), e evidentemente doença clínica com enofthalmos, hipoglobus ou deformidade do terço médio da face (Grau III)3 (Tabela 1).

Tabela 1.
p>Kass classification.
Grade Descrição
I Atelectasia membranosa do seio maxilar. Apenas envolvendo a fontanela lateralizada do seio maxilar.
II Deformidade óssea: Desvio interior de uma ou mais paredes ósseas do seio maxilar.
III Deformidade clínica: deformidade marcada das paredes do seio maxilar, enofthalmos, hipoglobus ou deformidade do terço médio facial.

CMA classificação de acordo com Kass et al.3

Porque a doença é tão rara, seja espontânea ou associada a um potencial desencadeador,9 e não há suspeita, é uma entidade sub-diagnosticada, com o consequente atraso ou limitação no seu tratamento definitivo.10

Casos clínicosFase de revisão

Nos últimos dois anos, três casos de síndrome do seio silencioso foram encaminhados para o nosso departamento de ORL e cirurgia da cabeça e pescoço; dois eram do sexo masculino e um do feminino, com idades compreendidas entre os 35 e os 50 anos.

Apenas um dos pacientes se queixou de assimetria facial, os restantes eram assintomáticos.

Foi retirado um historial completo de todos os pacientes, e todos eles foram submetidos a exame físico e exame endoscópico da cavidade nasal. É importante mencionar que, na sua entrevista dirigida, nenhum dos 3 casos relatou um historial de trauma facial, explosões ou detonações próximas, ou qualquer fractura dento-alveolar, nasoethmoidal ou maxilomandibular. Foram então submetidos a testes de imagem confirmatórios.

Caso clínico 1

Um homem de 37 anos com insuficiência renal crónica, encaminhado para o departamento de nefrologia da nossa unidade para ser submetido ao protocolo de eliminação de focos sépticos, aguardando transplante renal.

O paciente estava assintomático; no entanto, durante a entrevista alvo, mencionou uma ligeira sensação de visão dupla com desvio para cima dos olhos, e nenhum historial de traumatismo facial. Observou-se clinicamente uma ligeira assimetria ocular, com enoftalmia direita em comparação com o olho contralateral.

As radiografias de lain X revelaram opacidade no seio maxilar direito, pelo que foi realizado um estudo tomográfico que mostrou um ligeiro aumento do volume orbital, com um seio maxilar opaco com isodensidade do tecido mole no seu interior (Fig. 1).

Secção coronal única de tomografia computorizada mostrando assimetria de ambos os seios maxilares, com seio maxilar direito colapsado, hipoglobo e implantação anómala da concha média.

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Figure 1.

Secção coronal única do TAC mostrando assimetria de ambos os seios maxilares, com seio maxilar direito colapsado, hipoglobus e implantação anómala da concha média.

(0,09MB).

A endoscopia nasal mostrou mucosa normal, septo funcional alinhado, lateralização da parede nasal direita, o óstio do seio maxilar não foi visualizado, e o processo uncinado foi lateralizado e anterior, com a concha média implantada no chão da órbita.

Foi feito um diagnóstico de síndrome do seio silencioso, pelo que foi pedido ao departamento de oftalmologia que avaliasse o doente. Foi considerado como não sendo um candidato a cirurgia ao piso da órbita, e por isso foi submetido a cirurgia endoscópica do nariz e SNP, com meatotomia do meio direito, uncinectomia e restauração da permeabilidade, com alargamento do óstio do seio maxilar. Teve alta adequadamente assintomática, e fez muito bons progressos no acompanhamento pós-operatório.

Caso clínico 2

O nosso segundo caso é uma mulher de 47 anos de idade que também frequentou o nosso departamento para se submeter ao protocolo de eliminação de focos sépticos devido a um diagnóstico de doença cardíaca reumática com uma dupla lesão mitral, agendada para cirurgia de substituição valvar.

Na consulta ela relatou uma preocupação sobre assimetria facial mas sem sintomas nasosinusais ou historial de traumatismo facial (Fig. 2).

Foto digital do paciente com ligeira assimetria facial à custa do hipoglobus esquerdo.br>>>/div>

div>Figure 2.

Foto digital do paciente com ligeira assimetria facial à custa da hipoglobus esquerda.

(0,06MB).

As radiografias do maxilar esquerdo mostraram opacidade e medialização do maxilar esquerdo e aparente rebaixamento do chão orbital, pelo que foi solicitada tomografia computorizada do nariz e ENP na janela óssea como estudo complementar de imagem (Fig. 3).

A radiografia de visão de águas únicas mostrando assimetria com hiperdensidade ao nível do seio maxilar esquerdo com reforço ósseo e hipoglobus.

div>Figure 3.

Águas únicas, radiografia mostrando assimetria com hiperdensidade ao nível do seio maxilar esquerdo com reforço ósseo e hipoglobus.

(0,06MB).

Tomografia mostrou uma redução do tamanho do seio maxilar, inteiramente ocupado por isodensidade do tecido mole, com espessamento da sua parede lateral, ligeira elevação da fossa canina e um evidente rebaixamento do pavimento orbital, com deslocamento lateral do canal infraorbital. Do mesmo modo, houve uma evidente opacificação devido à isodensidade dos tecidos moles no seio etmoidal anterior, o que sugeriu o envolvimento patológico de outros seios paranasais, para além do seio afectado. O tecido mole orbital apresentava características normais.

Porque havia tão poucos sintomas e de acordo com a vontade do paciente, a cirurgia não foi realizada e optou-se pela monitorização e vigilância.

Caso clínico 3

Um homem de 48 anos de idade, empregado sem comorbidades ou história de trauma facial ou outros eventos relevantes, encaminhado para o nosso departamento pelo departamento de oftalmologia devido à visão dupla, mais “olho afundado”, e congestão nasal bilateral com predominância direita, constante, insidiosa dor de cabeça frontofacial, acompanhada de constante rinorreia branco-amarelada com predominância direita. A acuidade visual era de 20/25 em cada olho, e havia relativamente enofthalmos de 4mm, com sulco superior profundo e retracção palpebral no olhar para baixo. Não houve apresentação clínica de movimentos oculares limitados.

No exame ORL observou-se que o maxilar direito era inferior ao do maxilar contralateral. A endoscopia nasal revelou um dorso nasal recto e nariz mesorrágico, septo funcional alinhado, com um tumor de aparência polipóide na narina direita aparentemente proveniente do meato médio, Lildholdt classe II. Foram observadas pontes de muco amareladas em direcção ao meato médio.

A imagem tomográfica mostrou, como nos casos anteriores, uma imagem de um seio maxilar direito colapsado e ocupado, com isodensidade do tecido mole no meato médio estendendo-se em direcção à porção superior da concha inferior.

Dados os achados clínicos e de imagem, e os achados acima mencionados, foi programada uma cirurgia funcional ao nariz e aos seios paranasais, utilizando uma abordagem endoscópica mais orbitoplastia com reparação do piso orbital.

O procedimento foi realizado sob anestesia geral. Realizou-se uma meatotomia média, ressecção do tumor polipóide e drenagem do seio maxilar utilizando uma abordagem endoscópica.

A “Converse Tambin”, também denominada subciliar, foi utilizada uma abordagem para a orbitoplastia. A tomada orbital foi preparada e devidamente indicada (Fig. 4).

Foto cirúrgico da abordagem subciliar e dissecção da borda orbital.

div>Figure 4.

Foto cirúrgico da abordagem subciliar e dissecação da borda orbital.

(0,08MB).

Primeiro foi feito um alcatrão temporário com seda para proteger o globo ocular. A abordagem foi feita com uma incisão horizontal paralela à linha ciliar dois milímetros abaixo da base dos cílios, estendida lateralmente 10-12mm para expor toda a borda inferior.

Então dissecámos entre a pele e o músculo orbicularis até atingirmos a borda orbital, onde ressecámos o músculo e o perióstio até ao osso orbital, com a lâmina de bisturi, evitando a inserção do septo orbital e do nervo infraorbital (5-7mm abaixo da borda); separámos as extremidades para inspeccionar o chão orbital.

Uma malha de titânio foi seleccionada e colocada sobre o chão e a borda orbital, fixada com parafusos monocorticais de 4mm de comprimento. Os tecidos profundos foram reparados com vicryl 4-0, e a pele com nylon subdérmico 4-0 (Fig. 5).

Foto cirúrgico mostrando a colocação da placa de titânio antes da fixação com parafusos para correcção da visão dupla.br>

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Foto cirúrgico mostrando a colocação da placa de titânio antes da fixação com parafusos para correcção da visão dupla.

(0,1MB).

Após a simetria palpebral e orbital ter sido alcançada no pós-operatório, o paciente recebeu alta em casa no dia seguinte à cirurgia, com remissão dos sintomas orbitais e nasosinusais, e um excelente resultado pós-operatório (Fig. 6).

Correcção da assimetria ocular após a colocação da placa no chão orbital.
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Figure 6.

Correcção da assimetria ocular após a colocação da placa no chão orbital.

(0,06MB).

Discussão

Dadas as características clínicas e radiológicas destes pacientes, é importante considerar e descartar outras causas de enofthalmos espontâneos. A síndrome do seio silencioso ou síndrome do antro implodidor é uma entidade rara, e os eventos que levam à doença permanecem desconhecidos.10-12

Muitos estudos sugerem disfunção da trompa de Eustáquio, o que resulta em atelectasia pulmonar. Alguns artigos sobre a função equalizadora do ar sinusal devido à acção do óstio do seio maxilar relatam um mecanismo semelhante. Existe uma teoria de congénito em desenvolvimento; contudo a teoria adquirida ganhou importância, porque foi demonstrado que a pressão negativa do intrasinus existe cedo, antes de qualquer sinal clínico.13,14

O risco de obstrução do óstio está sempre presente; embora não seja claro se esta é a causa ou o resultado do colapso do seio.15,16

Deve ser feito um diagnóstico diferencial com outras causas de enofthalmos e hipoglobus, tais como trauma, a qualquer nível da anatomia facial, especialmente se ocorrer até ao terço médio; carcinoma círico; varizes orbitais resultando em proptose intermitente; osteomielite; síndrome de Parry-Romberg, que é uma síndrome neurocutânea que envolve hemiatrofia facial; esclerodermia linear, e lipodistrofia.5,14,16

O processo uncinate foi lateralizado nos nossos pacientes, o que coincide com Bossolesi et al. Isto pode ter contribuído para a pressão intrasinusal negativa e o subsequente colapso das paredes. A assimetria facial era mais evidente em dois dos três pacientes, e era quase imperceptível no paciente que não foi submetido a cirurgia.11,12

Estudos de imagiologia revelaram que todos os casos tinham arqueamento das paredes do seio maxilar afectado, e inclinação do chão orbital, especialmente o primeiro e o terceiro caso, como relatado por Rose Ge et al.14,16

Apresentamos três tipos diferentes de opções de tratamento neste artigo, de acordo com a situação particular de cada paciente. No primeiro caso foi realizada uma cirurgia endoscópica funcional ao nariz e aos seios paranasais e o antro maxilar tornou-se permeável, com um resultado bem sucedido, o exame revelou mucosa saudável e nenhuma inflamação, e a drenagem do seio afectado foi restabelecida fisiologicamente. O segundo paciente, que optou por ser gerido por monitorização e vigilância, está a ser submetido a exames endoscópicos e de imagem em série e permaneceu assintomático 25 meses após o diagnóstico. O terceiro paciente, que foi submetido a cirurgia endoscópica funcional ao nariz e seios paranasais mais orbitoplastia, estava livre de manifestações oculares, incluindo enofthalmos, e estava satisfeito com o seu resultado e aparência, no seguimento aos 24 meses.17-19

A gestão cirúrgica deve ser individualizada em função dos sintomas, e a decisão individual do paciente, após ter sido informado sobre a condição, o seu prognóstico e curva natural.19,20

Conclusões

Síndrome do seio silente, embora seja uma entidade nosológica rara, chama a atenção dos especialistas em oftalmologia e otorrinolaringologia. O seu diagnóstico, apesar da sua manifestação clínica, baseia-se essencialmente na imagem, devido ao aparecimento tardio de sinais clínicos óbvios

O tratamento, se sintomático, baseia-se na cirurgia endoscópica funcional, e uma vez restaurada a permeabilidade, pode exigir o aumento do pavimento orbital, com um implante de titânio ósseo autólogo ou outro material.

É importante ter em consideração esta doença, estar consciente dela e suspeitar que se trata de um diagnóstico preciso.

Divulgações éticasProtecção de sujeitos humanos e animais

Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos do comité de ética da investigação clínica relevante e com os do Código de Ética da Associação Médica Mundial (Declaração de Helsínquia).

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho sobre a publicação dos dados dos doentes.

Direito à privacidade e ao consentimento informado

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