SciELO – Saúde Pública – A Erradicação da Malária em Porto Rico A Erradicação da Malária em Porto Rico

A Erradicação da Malária em Porto Rico1

Rafael Miranda Franco2 e Alfredo Casta Vélez3

Malária já era conhecida antes da era cristã. Embora o seu modo de transmissão fosse desconhecido, a doença era atribuída ao mau ar dos pântanos e águas estagnadas, de onde derivava o seu nome. No século XIX, descobriu-se finalmente que um parasita do género Plasmodium era o agente causador da malária e mais tarde que os seus vectores eram mosquitos do género Anopheles. Devido à sua localização geográfica, Porto Rico tem todas as condições necessárias para a transmissão da malária: um clima quente e húmido, locais de reprodução abundantes para o mosquito vector (Anopheles albimanus), e uma população susceptível à doença, endémica em grande parte do território, excepto nas terras altas do interior.

Por causa da ignorância do modo de transmissão, pouco se tinha feito antes do início deste século para prevenir e controlar a doença. Em 1911, as autoridades sanitárias, preocupadas com os muitos casos de malária e a abundante população de mosquitos na cidade de San Juan, recomendaram o enchimento de mangais nas planícies e ao longo das margens da baía. Em 1918, foi assinado um acordo com a Fundação Rockefeller para receber aconselhamento sobre investigação para a prevenção e controlo da malária e outras doenças transmissíveis. Finalmente, o Gabinete de Controlo do Paludismo do Departamento de Saneamento de Porto Rico (agora Saúde) foi criado em 1925, quando as actividades de controlo do paludismo começaram no país. Nessa altura a doença atacava sobretudo a população rural, que até aos anos 50 era a mais numerosa (Tabela 1).

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A ACTIVIDADES DE CONTROLO

P>P>Primeira fase (19251940)

O programa começou na cidade de Fajardo em 1925, num raio de 3,2 km da população sob controlo. As medidas utilizadas consistiram no tratamento dos doentes com quinino; abertura de valas e drenagem de águas estagnadas, preenchimento de terrenos sempre que possível, e aplicação de verde de Paris como larvicida para reduzir o número de locais de reprodução. O programa foi posteriormente alargado a outras populações com elevada incidência da doença, incluindo Salinas, Santa Isabel, Guayama, Patillas, Arroyo, San Germán, Yabucoa e Ponce.

p> A eficácia das actividades de controlo foi medida através da captura de mosquitos adultos com armadilhas especiais e da utilização de animais como isco; da inspecção dos locais de reprodução para determinar a densidade larvar; e da recolha de amostras de sangue da população para determinar o índice de positividade do parasita. Os primeiros resultados não foram muito satisfatórios e apenas uma pequena redução dos casos foi observada nas áreas protegidas. Mas como a doença continuou a devastar o resto do país, foi necessário empregar outras medidas, optando por obras de engenharia para eliminar permanentemente os locais de reprodução. Para este fim, em 1928 a Fundação Rockefeller concedeu uma bolsa de estudo ao engenheiro Luis D. Palacios para se especializar em drenagem para fins agrícolas e sanitários na Universidade de Cornell nos Estados Unidos.

No início da década de 1930, após uma série de experiências em várias áreas, foram realizados os primeiros trabalhos de drenagem em Salinas. Devido ao seu elevado custo, a cooperação económica dos municípios e dos grandes proprietários de terras foi solicitada em zonas com elevada incidência de malária, uma vez que a medida não só resolveu o problema do absentismo dos trabalhadores, como também tornou possível a recuperação de terrenos vagos para a agricultura. Tais acções estimularam a participação de outros proprietários de terras. Por outro lado, era a época da Grande Depressão e Porto Rico beneficiava do programa New Deal estabelecido pelo Presidente Franklin Delano Roosevelt com fundos para a criação de emprego. Parte destes fundos foi dedicada à recuperação de terrenos pantanosos e propensos a inundações através de obras de engenharia anti-malária.

No início da Segunda Guerra Mundial, também com fundos federais e insulares, foram contratados jovens trabalhadores para procurar e tratar casos, que também colaboraram em obras de drenagem. Estes consistiam em (a) drenagem por gravidade de terrenos húmidos e relativamente altos, utilizando tubos de betão enterrados; (b) drenagem de terrenos húmidos e baixos com tubos e bombagem enterrados; (c) drenagem de pântanos e mangais por bombagem; (d) enchimento de pequenas lagoas e lagos; (e) introdução de água do mar em pântanos com água doce; e (f) revestimento de leitos de riachos com meias pipas de betão.

Durante a primeira fase do programa de controlo (1925-1940), não foi alcançada nenhuma redução significativa na incidência da doença (Quadro 2). Eventos adversos, tais como os furacões San Felipe em 1928 e San Ciprian em 1932, bem como a falta de recursos devido à depressão e a algumas deficiências administrativas, afectaram negativamente o programa. No final do período, após o surto da Segunda Guerra Mundial e a reorganização do Gabinete de Controlo da Malária, observou-se uma melhoria que permitiu intensificar a procura de pessoas doentes e conseguir a sua cura radical com tratamentos baseados em quinino, atebrina, euquinina e plasmoquina.

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Segunda fase (19411955)

Ironicamente, a Segunda Guerra Mundial teve um efeito benéfico na campanha de erradicação da malária em Porto Rico. Embora os Estados Unidos da América tenham entrado na guerra em 1941, em 1940 já tinham começado a expandir bases militares e a construir novas bases em locais estratégicos, tais como Porto Rico, na região das Caraíbas. Exemplos incluem a Base Naval Roosevelt Roads em Ceiba e a Base Aérea Ramey Field em Aguadilla. Uma vez que muitas destas instalações militares se situavam em zonas com elevada incidência de paludismo, o governo dos EUA atribuiu fundos especiais para o controlo do paludismo. Porto Rico fez o mesmo, graças ao programa governamental de 1940 destinado a melhorar as condições socioeconómicas do país, cujas prioridades eram o desenvolvimento industrial, a agricultura, a saúde e a educação. Como resultado, o Gabinete de Controlo do Paludismo foi reorganizado sob a direcção de um engenheiro sanitário.

Simultâneamente, os Estados Unidos, impulsionados pelo problema do paludismo no sul do país, criaram o Controlo do Paludismo em Áreas de Guerra (MCWA), uma unidade do Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos (USPHS), para se encarregar do controlo do paludismo em áreas adjacentes a bases militares. Esta unidade iniciou as suas actividades em Porto Rico em coordenação com o Gabinete de Controlo do Paludismo. Apesar da escassez de materiais e equipamento causada pela guerra, o Canal da Malária foi construído em Cataño para drenar as terras baixas e húmidas nas proximidades do Forte Buchanan. A fim de reduzir a população adulta de mosquitos, as casas vizinhas foram pulverizadas com insecticidas piretróides e foram efectuados trabalhos de drenagem perto dos campos de Tortuguero (Vega Baja), Losey Field (Juana Díaz) e Roosevelt Roads (Ceiba).

Em 1944, como parte do trabalho de investigação realizado pela USPHS com a colaboração da Escola de Medicina Tropical e do Departamento de Saúde de Porto Rico, a pulverização intradomiciliária com diclorodifeniltricloroetano (DDT) começou a ser utilizada a título experimental. Os primeiros testes foram realizados na praia de Humacas e Santa Isabel. A principal característica deste insecticida foi o seu efeito residual, que durou de 6 meses a um ano. O produto tinha sido utilizado com sucesso desde 1942 nas frentes de guerra contra piolhos, mosquitos e outros vectores de doenças. Em 1946, foi decidido utilizar a pulverização de DDT como medida adicional contra a malária em áreas que tinham tido as taxas de incidência mais elevadas da doença nos 10 anos anteriores. O DDT começou a ser aplicado em ciclos semestrais em 26 municípios, e no início dos anos 50 quase toda a ilha tinha sido pulverizada (Tabela 3).

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Em 1947 foi feita uma tentativa para erradicar Anopheles albimanus de Porto Rico. Um grupo de eminentes malariologistas (um parasitologista, um entomologista, e um engenheiro sanitário) chegou para dar conselhos sobre o planeamento de um programa piloto baseado na eficácia do DDT. Devido à sua magnitude e custos, o programa não foi levado a cabo, embora tenha acabado por se revelar desnecessário para erradicar a doença.

Quando a guerra terminou em 1945, as actividades militares em Porto Rico foram reduzidas, e em 1946 a Agência para o Controlo da Malária em Zonas de Guerra cessou as suas funções na ilha. O governo local continuou a apoiar o programa de controlo e atribuiu fundos para obras de drenagem em torno de Ponce, Santa Isabel, e Salinas, apesar da acentuada diminuição dos casos de malária. No final da década, a aplicação de larvicidas foi interrompida em áreas com poucos casos, e a pulverização de casas com DDT continuou a ser a principal medida de controlo. Do mesmo modo, a construção de novas obras de drenagem foi reduzida e foi dada prioridade a uma vigilância epidemiológica apertada a fim de detectar todos os casos de paludismo e conseguir a sua cura radical.

Na era do pós-guerra, caracterizada pelo desenvolvimento económico de Porto Rico, a possibilidade de erradicar a doença da ilha estava à vista pela primeira vez, e o Gabinete de Controlo do Paludismo tornou-se o Gabinete de Controlo do Paludismo e dos Insectos. Entre os principais factores que contribuíram para a redução da malária, para além das medidas de controlo, estiveram o aumento da comercialização da agricultura e o estabelecimento de indústrias, o que levou a um aumento na construção, especialmente na habitação. Com a consequente diminuição da população rural e aumento da população urbana (Quadro 1), o período de 1945 a 1950 registou um declínio acentuado dos casos de paludismo no país: de 6.168 em 1945 para apenas 73 em 1950 (Quadro 2). Isto levou a uma nova abordagem por parte do Gabinete de Controlo do Paludismo e Insectos, que assumiu a campanha para erradicar o Aedes aegypti, o vector da febre amarela e da dengue, como parte de um movimento continental em 1950.

entre 1951 e 1955, quase todos os casos de paludismo notificados estavam entre os veteranos da Guerra da Coreia. Como resultado, as medidas de controlo foram gradualmente descontinuadas em áreas livres de malária. Em 1954, a doença deixou de ser considerada um problema de saúde pública em Porto Rico, e em 1955 o Gabinete de Controlo da Malária e Insectos cessou as suas actividades e tornou-se a Secção de Controlo Vectorial do Gabinete de Saneamento Ambiental.

Terceira fase (19561995)

De 1956 a 1960, apenas 10 casos importados de malária foram notificados em Porto Rico (em 1956, 1; em 1957, 7; em 1958, 1; e em 1959, 1). Com o êxito do controlo da malária, as iniciativas prioritárias da Secção de Controlo Vectorial centraram-se na erradicação do Aedes aegypti, no controlo da esquistossomose através da aplicação de moluscicidas, no tratamento de casos, no fabrico e distribuição de latrinas sanitárias e na manutenção de obras de drenagem antimalárica. De 1964 a 1969, Porto Rico recebeu financiamento do programa dos Estados Unidos para a erradicação do Aedes aegypti, que foi criado para os estados do sul do país, embora com algum atraso em relação a outros países. A partir de 1969 e de forma limitada, com apoio económico local, as actividades concentraram-se principalmente em campanhas educativas e de controlo comunitário para eliminar os locais de reprodução de mosquitos.

O primeiro surto de dengue na ilha foi registado em 1963 e um segundo surto teve lugar em 1969. Assim, foi a partir de 1975 que a Divisão de Saneamento Ambiental Físico do Departamento de Saúde, que substituiu a Secção de Controlo Vectorial, assumiu o programa, utilizando 65% do seu orçamento anual para esse fim e o restante para o controlo de outros vectores de doenças. Sendo uma doença com grande impacto na saúde pública do país, a dengue é um problema prioritário ao qual tem sido dedicado um sistema de vigilância epidemiológica de alto calibre. O sistema tem um laboratório para o estudo exclusivo de casos de dengue que pertence aos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças da USPHS.

Em 1977, 1978, 1981, 1982, 1986 e 1994 houve surtos epidémicos de dengue na ilha, e em 1986 surgiram os primeiros casos confirmados em laboratório de febre hemorrágica de dengue, incluindo três mortes. Posteriormente, os casos têm vindo a aumentar; em 1994, foram comunicados 143 casos e 12 mortes.

Em Maio de 1986, após uma catástrofe em Mameyes, perto de Ponce, causada por inundações no sul da ilha, a Agência Federal de Gestão de Emergência pediu ao governo porto-riquenho que implementasse um plano de mitigação das cheias para a área. Isto levou à criação de um comité de trabalho inter-agências encarregado de implementar o Plano de Acção da Zona Sul. O problema mais grave, que era a eliminação das águas pluviais, foi agravado por sistemas de drenagem mal mantidos, incluindo os construídos para o controlo da malária. Por esta razão, os sistemas de bombagem antipalúdicos foram transferidos do Departamento de Saúde para o Departamento de Recursos Naturais e os fundos necessários foram atribuídos para reabilitar as estações de bombagem.

De acordo com um estudo da Divisão de Epidemiologia do Departamento de Saúde, entre 1970 e 1989, foram notificados 173 casos de malária em Porto Rico, todos eles considerados importados. A maioria destes casos eram veteranos da Guerra do Vietname, e os restantes eram provenientes de África, América Central, Haiti e República Dominicana.

Desde os anos 50, não foi notificado um único caso autóctone de malária em Porto Rico. Os casos aparecem esporadicamente em pessoas provenientes ou que visitaram países com elevada incidência de malária. Assim que apresentam sintomas, estas pessoas são tratadas pelas autoridades sanitárias do país.

CONCLUSÕES

Malária foi uma das principais causas de doença e mortalidade em Porto Rico durante as primeiras décadas do presente século. Em 1925, os trabalhos de controlo começaram em Fajardo e nos anos seguintes foram alargados a outras áreas de alta incidência.

No início, as medidas de controlo consistiram na aplicação de larvicidas, na limpeza de locais de reprodução de mosquitos, e na distribuição de medicamentos antimaláricos. Já na década de 1930, alguns trabalhos de engenharia foram iniciados para eliminar permanentemente os locais de reprodução. No final dessa década, as medidas de controlo foram intensificadas e ganharam ímpeto após a entrada dos Estados Unidos na Segunda Guerra Mundial, em 1941. Durante a década de 1940, os governos de Porto Rico e dos Estados Unidos forneceram recursos económicos adicionais para o trabalho antimalárico. Em 1944, o DDT começou a ser utilizado no país numa base experimental, e em 1946, a pulverização residual de casas com este insecticida foi adicionada como medida de controlo adicional. Simultaneamente, a descoberta de casos e o tratamento foram aumentados.

A partir de 1942 começou a observar-se um declínio gradual na incidência do paludismo, e acelerado na segunda metade dessa década: de 21.391 casos e 1.933 mortes em 1942, os números caíram para 73 casos e 57 mortes em 1950.

No final da década de 1940, a possível erradicação do paludismo do país estava à vista. Posteriormente, as medidas de controlo foram suspensas em áreas com incidência muito baixa, onde a vigilância epidemiológica foi intensificada. A incidência da doença continuou a diminuir rapidamente, e em 1954, a malária já não era considerada um problema de saúde pública em Porto Rico. Quase todos os casos que ocorreram no período de 1951 a 1954 foram de veteranos que regressaram da Guerra da Coreia; os casos restantes tinham sido importados de outros países. Face a esta perspectiva favorável, foi pedido à OMS que certificasse a erradicação da malária em Porto Rico. A OMS concedeu a certificação em 1962.

Não há dúvida de que outros factores para além das medidas de controlo também contribuíram para o sucesso. Estes incluíam o desenvolvimento económico do país após 1940, o movimento da população das zonas rurais para as urbanas, a industrialização, e a redução do cultivo da cana de açúcar.

A campanha para erradicar a malária de todas as partes do mundo, iniciada em 1955, não foi tão bem sucedida como se esperava. A resistência do vector mosquiteiro aos insecticidas e do parasita causador da doença aos medicamentos antimaláricos, juntamente com uma série de problemas administrativos e logísticos e a constante mobilização da população, dificultaram a campanha, que foi suspensa nos finais da década de 1970.

Apesar destes problemas, a malária foi erradicada com sucesso de outros territórios insulares na região das Caraíbas, tais como Cuba, Jamaica, Trinidad e Tobago, e outras Antilhas Menores. A transmissão também foi interrompida em grandes áreas da costa atlântica no Brasil, na costa caribenha da Venezuela e em partes da Costa Rica, México e Panamá.

A doença ainda existe principalmente em áreas rurais de difícil acesso onde o mosquito vector e o parasita mostram resistência e onde a população está constantemente em movimento. Estas áreas têm assistido a um ressurgimento da malária nos últimos anos. Nas Américas, a maior incidência é na região amazónica, mas existem também áreas problemáticas na América Central e noroeste da Colômbia. Apesar da presença do vector da malária em Porto Rico, a transmissão da doença não reapareceu no país.

SYNOPSIS

A erradicação da malária em Porto Rico

Durante décadas, a malária foi um grave problema de saúde pública em Porto Rico. Em 1962, este país tornou-se o primeiro território tropical nas Américas, e possivelmente no mundo, a receber a certificação da OMS por ter erradicado a malária e por se ter declarado livre da doença. Este relatório narra o tremendo esforço que foi dedicado à campanha de erradicação em Porto Rico, que teve lugar na primeira parte deste século.

1 Grande parte deste trabalho é baseado em: Palacios LD. Informe sobre la lucha antimalárica em Porto Rico. San Juan: Departamento de Salud; 1961.

2 Ex funcionario de la Organización Panamericana de la Salud, Washington, DC, Estados Unidos da América. Direcção postal: 524 Calle José R. Acosta, San Juan, Puerto Rico 00918-2847.

3 Consultor, Departamento de Salud, San Juan, Puerto Rico.

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