Preevid (Português)

(Focalizamos a resposta na avaliação da eficácia do uso da melatonina em pacientes adultos com insónia primária, a perturbação do sono mais comum na população adulta).

Melatonina é uma hormona natural produzida pela glândula pineal que está estruturalmente relacionada com a serotonina. É actualmente comercializado em Espanha como suplemento dietético (não sujeito a receita médica) e como medicamento (sujeito a receita médica), com a indicação autorizada de tratamento monoterápico de curta duração de insónia primária caracterizada por sono de má qualidade em doentes com mais de 55 anos(1).

Após a revisão da informação na documentação seleccionada, concluímos que embora a melatonina pareça diminuir o tempo que o paciente (adulto) leva a adormecer, esta diminuição pode não ter relevância clínica; as recentes directrizes de prática clínica (GCP) não a recomendam como medida terapêutica a ser utilizada no tratamento da insónia primária; e os efeitos adversos que a sua utilização a longo prazo poderia ter são desconhecidos.

Foi identificada uma revisão das provas realizada em 2014 pelo Alberta College of Family Physicians, com o objectivo de responder a uma pergunta semelhante à colocada: a melatonina é eficaz para as perturbações do sono?(2). Em resposta, concluem que a qualidade da investigação sobre a melatonina é geralmente fraca e com elevado risco de enviesamento; se os resultados forem credíveis, a melatonina pode ajudar as pessoas a adormecer mais rapidamente (aproximadamente 10 minutos) e a passar mais tempo a dormir (aproximadamente 15 minutos), embora ambos os resultados possam ter um valor clínico limitado.

Como um resumo das evidências retiradas de 6 revisões sistemáticas com 7 meta-análises de 9-19 incluía ensaios clínicos aleatórios (TCR) (com 279-1683 pacientes), os autores descrevem que:

  • Para a variável adormecer mais rapidamente: quatro de seis meta-análises descobrem que, no total, os pacientes adormeceram 4-11,7 minutos mais cedo; entre os pacientes com “distúrbio de início do sono”: 23 minutos mais cedo.

  • p>Para o aumento variável do tempo total de sono: quatro de seis meta-análises constatam que no total os pacientes dormiram 8,2-18,2 minutos mais.
  • p>para a melhoria da qualidade do sono: a) para a percepção da qualidade do sono: a diferença média padronizada (SMD) de melhoria foi de 0,22 (0,12-0,32) (significado clínico marginal); b) para a eficiência do sono (tempo de sono enquanto na cama): duas de quatro meta-análises mostram uma melhoria de 1,9%-2,2%.
  • p>Em trabalhadores com jet lag e shift: a melatonina melhorou significativamente o tempo total de sono, 18,2 minutos (8,1 a 29,3), mas outros resultados não melhoraram (início do sono, qualidade).
  • Acontecimentos adversos a curto prazo: nenhuma diferença nos estudos entre melatonina e placebo (incluindo dores de cabeça, tonturas, náuseas, ou sonolência). Os eventos a longo prazo são considerados desconhecidos dado o tempo de seguimento dos estudos .

  • /li>p>As limitações são listadas: estudos com amostras pequenas (média de apenas 20-30 pacientes por RCT); estudos de curta duração (muitos por dia; a maioria

Similiarmente, um Boletim de Informação Farmacoterapêutica de Navarra(3) de 2014, reviu as provas publicadas até à data sobre a utilidade da melatonina para os distúrbios do sono e tirou como conclusões chave que

  • antes de qualquer problema de insónia, a primeira coisa a fazer é avaliar as suas possíveis causas e estabelecer medidas de higiene do sono.
  • Medicação para distúrbios do sono só deve ser usada quando causam desconforto significativo ou afectam a qualidade de vida.
  • A eficácia da melatonina para distúrbios do sono é, na melhor das hipóteses, modesta. A sua utilização foi justificada pelo seu perfil de segurança que, embora pareça melhor do que a de outros hipnóticos, sofre de uma falta significativa de dados. Os dados que temos provêm de estudos geralmente pequenos e de curto prazo.
  • li>Melatonina não demonstrou eficácia para distúrbios do sono em pacientes com demência.li>Não há evidência de que a melatonina melhore o sono em trabalhadores por turnos.

  • No jet lag parece melhorar os sintomas. Se alguma coisa as provas são de baixa qualidade.

CPGs recentemente publicados/actualizados(4-6) foram revistos e, em termos gerais, e com base na evidência da baixa eficácia da melatonina, a sua utilização não é recomendada para o tratamento da insónia primária em adultos:

  • A Academia Americana de Medicina do Sono de 2017″(4) CPG sugere que os clínicos não utilizem melatonina como tratamento para a insónia do sono ou insónia de manutenção do sono (versus nenhum tratamento) em adultos. (Fraco grau de recomendação*)

Na discussão comenta que os três estudos que abordaram a eficácia da melatonina 2 mg incluíam apenas adultos mais velhos (> 55 anos) e que a qualidade global das provas fornecidas era muito baixa devido a um potencial enviesamento da publicação, heterogeneidade, e imprecisão. Só conseguimos realizar uma meta-análise para a qualidade de sono do resultado que indicou um SMD de +0,21 (intervalo de confiança de 95% -0,36 a +0,77), o que não foi clinicamente significativo. Globalmente, as provas limitadas disponíveis eram fracas contra a eficácia da melatonina na melhoria do início do sono, manutenção ou qualidade do sono.

Não foram encontrados dados adequados para a meta-análise dos efeitos adversos. Dada a falta de provas de eficácia no tratamento da insónia e a indisponibilidade de dados sistemáticos sobre os efeitos secundários, a task force de desenvolvimento de directrizes considerou que os benefícios eram aproximadamente iguais aos danos. Essa task force determinou ainda que apesar da escassez de dados meta-analíticos, dados equívocos sobre a eficácia na insónia do sono, e a ausência de dados sobre a manutenção do sono, a maioria dos pacientes, mesmo quando informados, utilizariam melatonina em comparação com a ausência de tratamento, com base na sua disponibilidade generalizada e na percepção generalizada de que a melatonina é um auxiliar de sono “benigno”.

  • Outra CPG europeia(5), também a partir de 2017, afirma de forma semelhante que a melatonina, em geral, não é recomendada para o tratamento da insónia devido à sua baixa eficácia (recomendação fraca; provas de baixa qualidade*)
    li>E um CPG 2016 do “American College of Physicians”(6), que é apoiado pelos resultados de uma revisão sistemática(7), afirma, relativamente à terapia farmacológica, que não existem provas suficientes sobre a eficácia das benzodiazepinas hipnóticas (temazepam, triazolam, flurazepam ou quazepam), melatonina ou trazodona em resultados globais ou de sono, na população em geral ou em adultos mais velhos com distúrbio de insónia crónica.

Finalmente para comentar que foi identificada uma meta-análise publicada em 2017(8) na qual foram incluídos 12 TCR destinados a avaliar a eficácia da melatonina exógena no tratamento de distúrbios primários do sono de adultos (incluindo insónia). Os estudos incluídos incluíam um total de 1.510 pacientes, todos com idades entre os 18 e os 80 anos. Cada estudo comparou os efeitos da administração oral de melatonina e placebo em diferentes parâmetros do sono e a dose de melatonina variou de 0,1 mg a 10 mg com uma duração de tratamento de 2-5 semanas. Relativamente à perturbação do sono constituída por insónia primária, a análise quantitativa dos cinco TCR seleccionados encontra uma redução no tempo de adormecer dos doentes com insónia primária expostos à melatonina em comparação com os doentes expostos ao placebo (diferença média total – 5,05 min, 95% CI: – 8,51, – 1,59). Esta redução de tempo é estatisticamente significativa embora não seja feita referência à sua relevância clínica.

*Ver no texto completo da directriz.

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