PMC

Discussão

Neste estudo, as arritmias clinicamente significativas (SA) foram frequentemente, e apenas, observadas em cães < 1 y. A causa da alta frequência de arritmias pós-operatórias permanece desconhecida. Possíveis razões incluem o protocolo anestésico utilizado, idade dos cães, doença cardíaca, desequilíbrio electrolítico e ácido-base, hipoxia, hipercapnia, dor, e aumento dos níveis de catecolamina devido ao stress ou excitação.

Estudos anteriores avaliando cães saudáveis no período pós-operatório incluíram cães de idades variáveis, mas predominantemente adultos, e os resultados não foram estratificados por idade (18,20,24). Os VPC isolados foram comummente notificados; contudo, não se observaram RT e AT. A taquicardia ventricular foi relatada em apenas 1 estudo (18). Em apenas 1 dos estudos anteriores foi observado VT; no entanto, não há detalhes sobre a idade dos cães com VT. Um estudo recente avaliou cães entre 2 e 7 anos submetidos a uma ovario-histerectomia de rotina (20). Não foram observados VT, RT, ou AT em nenhum dos cães. Em relação a estes estudos, a nossa população era composta por cães marcadamente mais jovens. Não foi encontrado qualquer significado estatístico entre cães com mais e menos de 1 ano; contudo, os amplos intervalos de confiança indicam uma falta de poder. A conclusão de que pode existir uma maior frequência de arritmias em cães mais jovens não pode ser feita com base nos nossos dados; contudo, uma investigação mais aprofundada sobre a verdadeira prevalência de arritmias em cães < 1 y é justificada.

O protocolo anestésico para o nosso estudo variou no que diz respeito a drogas de indução e manutenção. Os mesmos medicamentos foram utilizados para a pré-medicação em ambos os grupos. Que nenhum significado estatístico foi identificado quando os protocolos anestésicos foram comparados pode ser devido a falta de energia ou porque as disritmias observadas estavam relacionadas com os fármacos utilizados para a pré-medicação. Uma variedade de disritmias, incluindo VPC, AVB, bradicardia, e paragem sinoatrial, podem estar relacionadas com a combinação de morfina, acepromazina, e glicopirrolato utilizado na pré-medicação (25-28). Em estudos anteriores que avaliaram cães saudáveis no período pós-operatório com AECG, foram utilizadas várias pré-medicações anestésicas, incluindo acepromazina, medetomidina, butorfanol, levometadona, e diazepam (18,20); contudo, o glicopirrolato não foi utilizado. Foi relatado que o glicopirrolato resultou em bradicardia e AVB, e pode causar VPC (27,28). Como todos os cães deste estudo receberam o mesmo protocolo, a pré-medicação anestésica não pôde ser avaliada estatisticamente.

Stress pode ter sido associada com a coleira elizabetana e hospitalização. Contudo, 1 estudo relatou que uma coleira Elizabetana não afecta os resultados da AECG (29), mas este estudo avaliou apenas o ritmo cardíaco e a actividade espontânea. Dois dos cães categorizados como SA com base na ocorrência de VPC tinham múltiplos VPC no pré-operatório. Isto sugere que as arritmias pós-operatórias observadas podem não se dever exclusivamente a cirurgia, anestesia, ou escolha de drogas anestésicas, mas à predisposição individual. Todos os cães categorizados como SA devido a arritmias supraventriculares foram < 1 y. Um estudo avaliando alterações maturacionais em corações caninos sugeriu que o coração imaturo poderia ser mais propenso a certas arritmias supraventriculares (30). Outras causas de disritmias, tais como doenças cardíacas, desequilíbrio electrolítico e ácido-base, hipoxia, hipercapnia, e dor, no entanto, não podem ser completamente descartadas.

A definição de SA baseou-se em dados normativos publicados anteriormente e orientações para o tratamento de arritmias cardíacas (31). Os dados AECG existentes durante a actividade regular sugerem que alguns VPC devem ser considerados normais para animais saudáveis. Em 1 estudo, 28/228 beagles clinicamente normais tinham entre 1 e 9 VPC por dia, 2 cães apresentavam 66 e 70 complexos, e 1 fêmea apresentava VT (16). Num outro estudo que incluiu 2 boxers, 10 dos 16 cães mostraram ocorrência de VPC num período de 24 horas, 3 cães mostraram mais de 10 VPC, e o número máximo observado foi de 52 (17). Meurs et al (32) avaliaram 50 cães e encontraram 16 cães com VPC com um número máximo diário de 24. Com base nestes resultados, escolhemos arbitrariamente um número para VPC (100/24h) e qualquer ocorrência de VT como corte para classificação de cães na categoria SA devido a arritmias ventriculares. Muito poucos dados estão disponíveis para a frequência de APC em cães normais. Em 1 estudo (18), 12 de 60 cães desenvolveram APC 5 d após cirurgia ortopédica. Apenas 1 em cada 60 cães desenvolveu mais de 10 APC. Nenhum dos cães apresentou provas de APC. Devido à falta de dados normativos para este tipo de arritmia na medicina veterinária, escolhemos arbitrariamente o mesmo corte que para as arritmias ventriculares para a classificação de cães na categoria SA devido ao APC (100/24h) ou AT (qualquer ocorrência). Os cães com RT foram classificados no grupo SA porque se crê que esta arritmia implica instabilidade eléctrica e uma indicação para tratamento (31). Além disso, em nenhum dos estudos anteriormente realizados foi registada qualquer ocorrência de RT.

Uma das arritmias mais comuns no período pós-operatório foi a VPC. Os complexos ectópicos ventriculares foram observados principalmente no período pós-operatório. Não surpreendentemente, os cães que recebiam o protocolo tiopental/halotano tinham aproximadamente 3 vezes mais probabilidades de desenvolver VPC, VT, e RT do que os cães que recebiam o protocolo propofol/isoflurano. Os tiobarbituratos e halotano têm o potencial de desencadear arritmias ventriculares por sensibilização cardíaca (6,33-38). Em alguns casos, contudo, as arritmias ventriculares não ocorreram pouco tempo após a cirurgia, mas foram observadas na 2ª metade do período de monitorização, várias horas após a cirurgia. A razão para isto permanece pouco clara, mas a potenciação das arritmias induzidas por tiopental foi descrita para se estender muito para além dos efeitos clínicos (38,39). Por outro lado, a ectopia ventricular foi relatada após injecção IV de glicopirrolato (27). Também foi relatada a ocorrência prematura de complexos ventriculares após a administração de propofol em 1 cão que também recebeu diazepam (40). O aumento dos níveis de catecolamina devido ao stress ou excitação que desencadeia arritmias ventriculares (4,41) também pode ser uma razão para as arritmias observadas. No nosso estudo, 44% dos cães desenvolveram VPC no período pós-operatório, mas apenas 16% tinham mais de 10 VPC. Cinco cães foram categorizados como SA devido a complexos ectópicos ventriculares. Cinco cães mostraram RT e 2 destes cães também tinham VT. Quatro dos 5 cães com RT estavam no grupo II. Curiosamente, 2 cães (incluindo o único cão do grupo I) apresentaram RT no período pré-operatório, o que não implicava qualquer relação com anestesia ou cirurgia. Nenhum dos cães mostrou quaisquer sinais clínicos ou anomalias na auscultação cardíaca de rotina e na avaliação de ECG. Uma vez que não foram efectuados mais testes de diagnóstico, a doença cardíaca primária não pode ser completamente excluída em nenhum dos cães.

As arritmias supraventriculares foram as segundas arritmias mais comuns neste estudo. Os complexos atriais prematuros estão frequentemente associados a doenças cardíacas, sepsis, neoplasia e toxicidade de drogas, mas também podem ser detectados em cães normais (42). Num estudo experimental, foi demonstrado que o halotano sensibiliza o coração para as disritmias atriais induzidas por epinefrina (43). Num outro estudo, foram avaliados os efeitos do halotano e do isoflurano na indução da fibrilação atrial em cães anestesiados, tendo-se concluído que o isoflurano proporciona mais efeitos antifibriladores no tecido atrial (44). Pelo contrário, no nosso estudo, todos os cães, excepto 1 na categoria SA que mostrou APC ou AT, estavam no grupo I. Verificou-se que um cão do nosso estudo sustentou AT paroxística durante todo o período de monitorização. Este cão recebeu uma dose adicional de glicopirrolato durante o período perioperatório. Como a TA persistiu até ao final do período de monitorização, uma associação com esta medicação parece improvável mas não pode ser completamente excluída.

Porque o tempo de cirurgia foi significativamente diferente entre os sexos, foi realizada uma análise estratificada para avaliar a relação entre o tempo de cirurgia e a presença de SA no período pós-operatório. O tempo cirúrgico para ambos os sexos não diferiu significativamente entre os indivíduos com SA e os que não a tiveram. Dos 9 animais que apresentavam SA, 7 eram fêmeas. Embora não tenha sido encontrada qualquer diferença estatística entre cães machos e fêmeas, uma potencial predisposição feminina poderia estar relacionada com uma maior quantidade de destruição de tecido mole com ovario-histerectomia em comparação com a orquidectomia, resultando num maior nível de dor. Além disso, as arritmias ventriculares são relatadas como sendo uma anomalia frequentemente encontrada durante e após anestesia em cães submetidos a outras cirurgias abdominais, tais como para esplenectomia ou para dilatação-volvulo gástrico (6,8,9). Alternativamente, uma maior duração da anestesia em fêmeas relativamente aos machos pode predispor a SA pós-operatória.

A variação do ritmo cardíaco e a frequência das pausas sinusais observadas no nosso estudo são comparáveis às observadas em estudos anteriores e pensa-se que estejam relacionadas com alterações no tom vagossimpático durante o ciclo de vigília-sono (16,17). É importante notar que as medições da frequência cardíaca foram obtidas apenas pelo monitor Holter; uma vez que o software de análise foi concebido para avaliação cardíaca em humanos, são possíveis erros de interpretação quando é utilizado para pacientes veterinários (45). O bloqueio AV de segundo grau foi observado em 44% dos animais do nosso estudo. O bloco AV de segundo grau foi associado ao aumento do tom vagal e foi relatado que ocorre frequentemente (até 100%) mesmo em cães normais (46). A elevada frequência deste defeito de condução no período perioperatório pode também estar relacionada com os medicamentos pré-medicamentos. Foi demonstrado que a morfina e a acepromazina aumentam o tónus vagal (25,26). O bloqueio AV de segundo grau imediatamente após a administração de glicopirrolato foi um achado comum em 2 estudos (27,28). No nosso estudo, foi observada uma relação estreita entre a ocorrência de AVB e a administração dos fármacos pré-medicamentos durante a análise. Assim, concluiu-se que muitos dos AVB observados no período perioperatório foram induzidos por 1, ou uma combinação, dos fármacos utilizados na pré-medicação.

A ênfase deste estudo foi colocada no período pós-operatório porque já existem dados normativos para a prevalência de arritmia em cães saudáveis durante a actividade regular (16,17,32). Em retrospectiva, após observação da alta frequência de SA, teria sido útil obter um AECG completo de 24 horas antes da cirurgia para obter dados normativos para cada cão. Estes dados teriam sido úteis para determinar se a frequência das arritmias cardíacas era verdadeiramente mais elevada após anestesia e intervenção cirúrgica ou se estava relacionada com a idade dos cães utilizados para este estudo. Também poderia ter sido útil dar alta a animais do hospital para excluir factores ambientais, tais como o aumento do stress durante a hospitalização. Não foi identificado qualquer significado estatístico para qualquer comparação entre grupos, o que implica que o regime anestésico utilizado para indução e manutenção pode não ser a razão para as arritmias observadas. Esta implicação é suportada pela distribuição uniforme de cães com SA entre os 2 protocolos. Por outro lado, os intervalos de confiança em torno de muitas estimativas eram amplos, sugerindo uma falta de poder. Embora as drogas utilizadas para o grupo I não parecessem alterar a frequência global das SA, foram observadas arritmias ventriculares mais graves em cães do grupo II. Isto deve ser considerado ao seleccionar o protocolo anestésico, especialmente num paciente com arritmias pré-existentes. Não ocorreram complicações significativas em nenhum dos cães do estudo e não foi instituído nenhum tratamento antiarrítmico.

Clinicians should be aware of the potential for the occurrence of serious cardiac arrhythmias after routine surgery in young, healthy dogs with both of the anesthetic protocols used in this study. CVJ

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado. Campos obrigatórios marcados com *