Medir a qualidade da medicina intensiva

A medicina intensiva é um dos principais componentes dos sistemas de saúde modernos. É um recurso com uma procura crescente e uma despesa elevada em cuidados de saúde, o que torna sem dúvida necessário justificar a sua eficácia clínica e eficiência económica para a sociedade1. O objectivo da medicina intensiva é oferecer aos doentes críticos cuidados de saúde adaptados às suas necessidades, de alta qualidade e seguros, assegurando que são apropriados, sustentáveis, éticos e respeitadores da sua autonomia2 . 2 No entanto, como noutras áreas da medicina, os pacientes críticos nem sempre recebem o tratamento mais adequado de acordo com as provas científicas3. 3 Assegurar a qualidade dos cuidados tornou-se um desafio para qualquer sistema de saúde, e é essencial não só medir os serviços prestados e a qualidade percebida pelos utilizadores, mas também tornar os resultados públicos. 4

Embora o objectivo final da medicina seja satisfazer as necessidades médicas do doente, deve também considerar as expectativas da família e dos familiares, profissionais, instituições e sociedade em geral5. A percepção da medicina intensiva pode ser melhorada aproximando a realidade destes serviços da população através de diferentes iniciativas6.

p>A monitorização eficaz da qualidade dos serviços prestados é essencial para a manutenção e melhoria de qualquer processo7. Isto implica definir objectivos, monitorizar os resultados em relação às normas estabelecidas, avaliar e interpretar os resultados, identificar áreas de melhoria e implementar acções correctivas que, por sua vez, podem ser reavaliadas, completando o ciclo de melhoria contínua da qualidade.

Os sistemas de monitorização permitem medir e avaliar aspectos relevantes dos cuidados numa base regular e planeada através da utilização de indicadores de qualidade, a unidade básica de um sistema de controlo. Os indicadores são instrumentos de medição que indicam a presença de um fenómeno ou evento e a sua intensidade. Para cumprirem a sua função, devem ser fiáveis, objectivos, aceitáveis, relevantes e baseados em provas8. O objectivo da monitorização é identificar problemas ou situações de potencial melhoria, ou desvios em relação à prática padrão. Os indicadores actuam como bandeiras vermelhas avisando desta possibilidade, mas não devem ser considerados um fim em si mesmos. O modelo desenvolvido por Donabedian baseia-se na análise da estrutura (recursos, organização), processo (o que fazemos ou não fazemos) e resultados (benefício alcançado para os pacientes)9. Um programa global de melhoria da qualidade em medicina intensiva deve ter em conta as 3 categorias, ser orientado para todo o processo de cuidados do doente crítico e ter em conta os familiares e profissionais envolvidos10,

No campo dos cuidados críticos a nível internacional, há já alguns anos que são propostas estratégias para melhorar a qualidade dos cuidados, incorporando a utilização de indicadores de qualidade como instrumentos de medição11,12. 11,12 Foram desenvolvidos indicadores para avaliar aspectos específicos dos cuidados a doentes críticos, tais como o tratamento da sepse grave,13 síndrome coronária aguda,14 doentes politraumáticos15 e cuidados em fim de vida.16 Diferentes sociedades científicas desenvolveram indicadores de qualidade específicos para utilização na monitorização da qualidade dos cuidados a doentes críticos. Em 2005, a Sociedade Espanhola de Medicina Intensiva, Cuidados Críticos e Unidades Coronarianas (SEMICYUC), em linha com as suas muitas iniciativas destinadas a melhorar a qualidade,17 foi uma das pioneiras, desenvolvendo 120 indicadores de qualidade,18 actualizados em 2011, que adaptou dinamicamente à prática dos cuidados de saúde e às provas científicas. Estes indicadores estão a ser utilizados no nosso país e têm sido referenciados no desenvolvimento de indicadores de outras sociedades científicas. Foram recentemente incluídos no National Quality Measures Clearinghouse (NQMC) da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) nos Estados Unidos19.

Esta edição de Medicina Intensiva publica um estudo de Álvarez Maldonado et al. no qual os autores utilizam os indicadores de qualidade da SEMICYUC para avaliar a implementação de estratégias de melhoria numa Unidade de Cuidados Intensivos Respiratórios20. Numa fase anterior, avaliaram o cumprimento de 5 indicadores de qualidade, identificando oportunidades de melhoria em alguns deles21 . Após a implementação de um pacote de medidas, demonstram a possibilidade de melhoria das taxas de extubação e reintubação não programadas, mas não na incidência de pneumonia associada a ventilação mecânica. Os autores concluem que a melhoria da qualidade é possível através da utilização de indicadores para detectar áreas de melhoria e implementar estratégias, mas que a sua implementação por si só não garante a melhoria de todo o processo. O cumprimento dos indicadores de qualidade do processo nem sempre se correlaciona significativamente com os resultados.22

A Society of Critical Care Medicine estabeleceu um guia prático sobre como desenvolver, implementar, avaliar e manter um programa interdisciplinar de qualidade em medicina intensiva. A medição da qualidade através de indicadores é um dos principais objectivos do programa.23,

Quando se pretende implementar um programa de melhoria da qualidade, é importante estabelecer quais as medidas que constituem um objectivo adequado e o grau de mudança desejado. Sem a medição de indicadores, nenhuma estratégia é capaz de demonstrar os seus resultados ou o impacto das acções empreendidas. A medição dos indicadores deve ser seguida de uma análise racional dos resultados, que deve ser interpretada no contexto específico em que foram avaliados. Os resultados abaixo das normas estabelecidas nem sempre representam um defeito de qualidade, pois podem ser a consequência de outros factores que não podem ser modificados ou circunstanciais, nem os bons resultados garantem sempre a qualidade do processo. A análise dos resultados deve considerar o impacto que certas medidas podem ter noutras partes do processo, considerando que o defeito zero pode, em alguns casos, não ser desejável ou o objectivo a atingir24.

O ESCIM desenvolveu um conjunto de 9 indicadores de qualidade e segurança com o objectivo de serem generalizáveis e aplicáveis a qualquer Departamento de Medicina Intensiva e podem ser úteis na aplicação na melhoria da qualidade. O conjunto, que inclui a taxa de extubação não planeada, não incluiu outros indicadores utilizados pelos autores, tais como a taxa de reintubação ou pneumonia associada à ventilação mecânica. No caso desta última, não se chegou a consenso, considerando que ainda existem dúvidas na definição desta entidade25. Actualmente, os indicadores mais eficazes para medir a qualidade não são conhecidos, mas devem ser construídos utilizando uma metodologia rigorosa e específica. A ambiguidade nas definições deve ser evitada, assegurando a interpretabilidade dos dados e a viabilidade da sua recolha, sendo essencial desenvolver sistemas de informação que permitam obter o mesmo de forma eficiente e válida.

Existem experiências recentes no nosso país, como os projectos Bacteremia zero26 e Pneumonia zero27, que mostraram como a implementação de pacotes de medidas específicas juntamente com um programa abrangente de segurança dos pacientes reduz significativamente a taxa destas infecções. A melhoria dos resultados é demonstrada através da monitorização dos indicadores de resultados e de processo, quantificando a aderência de cada um dos componentes dos pacotes de medidas.

A medição dos indicadores é essencial para determinar o nível de qualidade das práticas de cuidados de saúde, mas também devem ser eficazes na melhoria do desempenho e na avaliação de estratégias de melhoria. A monitorização periódica dos indicadores de qualidade do processo, juntamente com um feedback adequado aos profissionais, permite identificar áreas de melhoria e aumentar a aderência a estas medidas28.

Para atingir o objectivo de cuidados intensivos de maior qualidade, não nos devemos limitar à utilização de ferramentas criadas para padronizar o processo e reduzir a variabilidade na prática clínica; devemos ir mais longe, tomando como exemplo outras indústrias, e criar uma filosofia de qualidade e segurança em que todos os membros da organização participem e em que a melhoria e a inovação sejam elementos-chave do sistema29.

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