Máculas e pápulas de pele eritematosa-acastanhadas num paciente com o vírus da imunodeficiência humana

Caso clínico

Mulher com 40 anos, infectada com o vírus da imunodeficiência humana (VIH) como única história de interesse, que visitou a clínica de doenças infecciosas para um check-up, onde relatou o aparecimento de múltiplas lesões cutâneas acastanhadas nos braços, rosto, pescoço e decote durante pelo menos um ano, que tinham aumentado em número e se tinham tornado muito pruriginosas nas últimas semanas, sem outras manifestações clínicas de acompanhamento. O exame revelou múltiplas máculas e placas eritematosas-acastanhadas, achatadas, ovais até 1cm de diâmetro, algumas das quais eram semelhantes a pitiríase versicolor (Figs. 1-3). Tinha sido submetida a tratamento tópico com corticosteróides (primeiro, acetato de hidrocortisona 1% a cada 12h durante 2 semanas, depois dipropionato de beclomethasona 0,1% a cada 12h durante 1 semana) e tratamento antifúngico (cetoconazol 2% a cada 24h durante 5 dias) sem melhoramento. A infecção pelo VIH era conhecida há anos, e tinha estado em tratamento anti-retroviral de forma intermitente devido à fraca aderência ao tratamento. Quatro meses antes, tinha retomado o tratamento com efavirenz 600mg/emtricitabina 200mg/tenofovir 245mg cada 24h, depois de o ter suspendido durante 2 meses, com tolerância aceitável e apresentando actualmente linfócitos CD4+ de 250 células/mm3 e uma carga viral plasmática de 10.000 cópias/ml. Inicialmente iniciou o tratamento anti-retroviral com atazanavir 300mg/ritonavir 100mg, uma vez/dia, lamivudina 300mg, uma vez/dia, e abacavir 300mg, 2 comprimidos/dia, que seguiu durante 40 meses; mais tarde parou a monoterapia com atazanavir 300mg/ritonavir 100mg, uma vez/dia, por 25 meses; mudou para darunavir 400mg/ritonavir 100mg, 2 comprimidos do primeiro e um do segundo/dia, por 4 meses; e finalmente o actual.

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div>>div>div>Figure 1.

Máculas e placas eritematosas-acastanhadas múltiplas na zona de clivagem, pitiríase versicolor.

(0.19MB)

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Máculas e placas verruciformes sobre o ombro direito.br>>>div>

div>>div>>div>>div>>div>div>Figure 2.

Máculas e placas verruciformes sobre o ombro direito.

(0.22MB).

algumas lesões papulares e acastanhadas na área laterocervical.<
div>Figure 3.

algumas lesões papulares e acastanhadas na região laterocervical.

(0.14MB).

/div>>/div>Evolução

p> O paciente foi encaminhado para o departamento de dermatologia, onde foi realizado um exame directo das lesões, que foi negativo para fungos, e uma biópsia pontiaguda de uma das lesões do braço. A histopatologia mostrou hiperqueratose moderada e acantose à custa de células com citoplasma amplo e pálido, basófilos e alguns halos perinucleares claros, confirmando a suspeita inicial de epidermodisplasia verruciformis adquirida. O tratamento oral com acitretin 25mg/dia foi iniciado com resolução gradual das lesões e sem o aparecimento de lesões sugestivas de malignidade.

Comentário final

Epidermodisplasia verruciformis (EV) é uma doença genética rara caracterizada por infecção cutânea persistente com HPV. Os serotipos mais frequentemente associados a VE são os serotipos 5, 8, 17, e 20. Os serótipos 5 e 8 têm sido associados ao risco de malignidade. Os principais achados clínicos são lesões cutâneas semelhantes a pitiríase versicolor, distribuídas em áreas expostas à luz solar1. Na última década, foram descritos alguns casos de EV adquiridos, associados a situações de imunossupressão, tais como transplante renal, doença do enxerto contra o hospedeiro, lúpus eritematoso sistémico e infecção por HIV2.

Na população de HIV, homens e mulheres são afectados na mesma proporção. Tem-se observado que é mais comum em doentes mais jovens ou com infecção congénita por VIH, porque é provável que estejam infectados com HPV antes de terem um estado de imunodeficiência mediada por células devido ao VIH3. As lesões cutâneas aparecem anos após o diagnóstico do VIH, com um longo período de imunossupressão4. 4 De acordo com a literatura, a progressão das lesões cutâneas não parece ser influenciada pelo estado imunitário do paciente, mas sim pelo fenótipo viral e pela exposição solar, embora a sua progressão para a malignidade, especialmente carcinomas celulares escamosos, tenha sido descrita em até 30-60% dos pacientes. Em geral, as lesões tendem a tornar-se crónicas e são refractárias a diferentes tratamentos. A resposta ao tratamento anti-retroviral é pobre e não afecta significativamente o curso da doença, embora um melhor estado imunitário pareça reduzir a progressão maligna das lesões. Os tratamentos dermatológicos mais utilizados incluem retinóides orais (acitetrina 25-50mg/dia, máximo 6 meses) ou retinóides tópicos (isotretinoína 0,05%, uma ou duas aplicações diárias, 6-8 semanas), calcipotriol tópico (50μg/g, uma aplicação diária, máximo 4 semanas), ou imiquimod tópico (creme 5%, 3 aplicações por semana, máximo 16 semanas), entre outros. A excisão cirúrgica de lesões isoladas ou lesões sugestivas de malignidade pode, por vezes, ser útil2,5.

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