Lúpus eritematoso sistémico e síndrome de Turner. Uma associação pouco frequente

ESTUDO DE CAIXA

p>Lúpus eritematoso sistémico e síndrome de Turner. Uma associação pouco frequente

Lúpus eritematoso sistémico e síndrome de Turner. Uma associação pouco frequente

Washington Patricio Vascones Andrade I, Urbano Solis Cartas II, Jorge Luis Valdés González III, Omar Patricio Flor Mora IV, Iván Menes Camejo V, Silvia Johana Calvopiña Bejarano VI, Rolando Sánchez Artigas VII

I Doutor em Medicina. Universidade Nacional de Chimborazo, Riobamba, Chimborazo, Equador.
II MSc. Especialista de 1º Grau em Medicina Geral e Integral e Reumatologia. Universidade Nacional de Chimborazo, Escola Politécnica de Chimborazo, Riobamba, Chimborazo, Equador.
III Especialista de 1º Grau em Medicina Geral Integral e Dermatologia. Escola Politécnica de Chimborazo, Riobamba, Chimborazo, Equador.
IV MSc. em Engenharia do Ecoturismo. Universidade Nacional de Chimborazo, Riobamba, Chimborazo, Equador.
V MSc. em Engenharia Informática. Escola Superior Politécnica de Chimborazo, Riobamba, Chimborazo, Equador.
VI Mg. Eng. em Pequenas e Médias Empresas.
VII PhD. Especialista em Imunologia. Universidade Nacional de Chimborazo, Riobamba, Chimborazo, Equador.
MSc. Especialista em Medicina Geral Integral e Reumatologia. Universidade Estatal de Bolivar, Bolivar, Equador.

p>SUMÁRIO

Introdução: o lúpus eritematoso sistémico é uma doença sistémica, inflamatória de origem auto-imune que tem uma vasta gama de manifestações clínicas, ocorre mais frequentemente em pacientes do sexo feminino e no início da vida. A síndrome de Turner é uma doença rara que ocorre num em 2500-5000 recém-nascidos vivos, é clinicamente caracterizada pela presença de baixa estatura, disfunção hormonal e envolvimento de múltiplos sistemas, principalmente cardíaco e renal. As determinações do cariótipo juntamente com outros testes tornam possível o seu diagnóstico.
Objectivo: relatar a associação entre a síndrome de Turner e o lúpus eritematoso sistémico. Caso clínico: apresentamos o caso de uma paciente do sexo feminino de 17 anos, diagnosticada com síndrome de Turner, que começa com manifestações clínicas e imunológicas que levam ao diagnóstico de lúpus eritematoso sistémico.
Conclusões: apesar de serem doenças que têm um componente genético no seu aparecimento, ocorrendo nas fêmeas e no início da vida, não foi encontrada qualquer relação entre os mecanismos etiopatogénicos de ambas as doenças.

Palavras-chave: anticorpos antinucleares, cariótipo, lúpus eritematoso sistémico, síndrome de Turner.

ABSTRACT

Introdução: o lúpus eritematoso sistémico é uma doença sistémica, inflamatória, de origem auto-imune, que tem uma vasta gama de manifestações clínicas. Ocorre com mais frequência em pacientes do sexo feminino e na tenra idade de vida. A síndrome de Turner é uma doença rara que ocorre num em cada 2500-5000 nados-vivos, caracteriza-se clinicamente pela presença de baixo tamanho, disfunção hormonal e comprometimento multisistémico; principalmente envolvimento cardíaco e renal. As determinações do cariótipo, juntamente com outros testes, tornam possível o diagnóstico.
Objectivo: para mostrar a associação entre a síndrome de Turner e o lúpus eritematoso sistémico. Relato de caso: o caso de uma paciente feminina de 17 anos com um diagnóstico de síndrome de Turner, que começa com manifestações clínicas e imunológicas que levam ao diagnóstico de lúpus eritematoso sistémico.
Conclusões: apesar de serem doenças que têm um componente genético no seu aparecimento, ocorrendo no sexo feminino e nas idades iniciais da vida, não foi encontrada qualquer relação entre os mecanismos etiopatogénicos de ambas as doenças.

Palavras-chave: anticorpos antinucleares, cariótipo, lúpus eritematoso sistémico, síndrome de Turner.

INTRODUÇÃO

Síndrome de Turner (TS) é uma cromosopatia caracterizada pela ausência de um dos dois cromossomas X. Epidemiologicamente é considerada uma doença rara e catastrófica, embora existam estudos que relatam uma incidência de até 15,83 % em amostras testadas. É relatado que a síndrome está presente em um em 2500 5000 recém-nascidos vivos.1-3

P>Embora a sua primeira descrição tenha sido feita em 1930, só em 1959 foi descoberta a sua base genética, descrevendo a ausência parcial ou total de um dos X, o que constitui o seu mecanismo etiopatogénico.4,5

As principais características clínicas incluem, na fase pré e peri-natal, a presença de retardamento do crescimento intra-uterino, malformações cardíacas, renais e dos vasos linfáticos, aumento da prega nucal, hidrops fetalis, e o clássico higroma cístico a nível cervical. 6 Esta doença cromossómica é também considerada uma causa importante de morte fetal, com apenas 1% dos fetos 45X relatados a sobreviver até ao termo, como a maioria termina no aborto espontâneo.7,8

Postnatalmente, altura e peso baixos para a idade gestacional são comuns; linfedema distal, palato ogival, pescoço com asas, orelhas e cabelos baixos, mamilos separados, unhas displásicas e luxação congénita da anca são relatados.4,9

Está também descrito que pode haver associação com outras doenças auto-imunes, tais como doença celíaca (8%), doença inflamatória intestinal (2-3%), alopecia, vitiligo, artrite idiopática juvenil, tiroidite auto-imune e diabetes mellitus principalmente; estas associações pioram o prognóstico do doente e exacerbam ainda mais a presença de manifestações sistémicas como um curso da doença, o que tem um impacto negativo na percepção da qualidade de vida destes doentes relacionada com a saúde.10-12

Lupus eritematoso sistémico (LES) é uma doença auto-imune caracterizada pelo aumento da produção de auto-anticorpos responsáveis, juntamente com o processo inflamatório resultante, pelas manifestações clínicas da doença. Epidemiologicamente, é predominantemente feminino, branco, e entre os 15 e 49 anos de idade.13,14

Descreve-se um número de factores que podem desencadear o aparecimento da doença, incluindo infecções virais, agentes químicos, utilização de certos medicamentos, e em 30% dos doentes é descrito um componente genético. A conjugação de vários destes factores é a hipótese mais aceite relativamente ao mecanismo etiopatogénico do LES. Esta conjugação de factores seria responsável pela desordem imunitária que desencadeia a produção de auto-anticorpos e com eles o aparecimento das manifestações clínicas.15-17

Clinicamente caracteriza-se por uma vasta gama de manifestações que afectam todos os órgãos e sistemas orgânicos do corpo humano, com predominância de envolvimento dermatológico, cardiorrespiratório, renal e neurológico.18-20

Embora tanto a TS como o LES sejam doenças frequentemente relacionadas com outras condições auto-imunes e tenham factores genéticos que possam influenciar directamente o seu aparecimento, há poucos relatórios que descrevam a associação entre estas duas entidades.

É por isso que, tendo em conta a associação pouco frequente entre TS e LES, a vasta gama de manifestações sistémicas que ambas as doenças apresentam, bem como a afectação da percepção da HRQoL que provocam; é decidido fazer este relato de caso clínico de uma paciente de 17 anos de idade com um diagnóstico de TS a quem é feito um diagnóstico de LES, considerando que o seu conhecimento é válido para a comunidade médica.

Caso Clínico

Uma paciente feminina de 17 anos com um diagnóstico de TS, dado pela presença de pescoço curto e higroma cístico no periparto

Durante os anos seguintes foram manifestando sinais característicos da síndrome, tais como baixa estatura, baixa implantação capilar, palato ogival, pescoço alado, peito largo, separação larga dos mamilos, ausência de pêlos púbicos e axilares, amenorreia, edema nas extremidades esporadicamente e dificuldades na aprendizagem escolar (figura 1, figura 2, figura 3). Também apresentou complicações renais (agenesia renal esquerda) e cardiovasculares devido à dilatação da aorta e das câmaras cardíacas esquerdas. Foi realizada a cariotipagem, mostrando uma deficiência parcial do cromossoma X, que, juntamente com as manifestações clínicas, confirmou o diagnóstico de TS.

Há cerca de um ano começou a sentir dores articulares envolvendo tanto os joelhos como a região cervical, associadas à presença de fraqueza, cansaço e fadiga. Há cerca de 4 meses, a fadiga intensifica-se e aparece fotossensibilidade com erupções cutâneas discretas e queda de cabelo.

No exame físico nota-se a presença de erupções cutâneas e queda de cabelo, não se encontrando sinais inflamatórios nas articulações ou outros elementos clínicos que nos possam aproximar do diagnóstico de doença reumática.

Exames complementares foram realizados, destacando-se a presença de leucopenia 3,7 x109 / l, consumo da fracção complementar C3 (56 mg / dl) e anticorpos antinucleares positivos (ANA) (84 u / ml). Com estes elementos e as manifestações clínicas mencionadas acima, o diagnóstico de LES é alcançado.

O tratamento é iniciado com 15 mg diários de prednisona, 50 mg diários de azatioprina, 200 mg diários de hidroxicloroquina e 100 mg diários de aspirina. Para além destas medidas, são indicados tratamentos com multivitaminas e medidas de fotoprotecção.

O paciente evoluiu favoravelmente e está actualmente a ser acompanhado no consultório de reumatologia do Hospital Andino de Chimborazo.

DISCUSSÃO

No Equador, a síndrome de Turner é considerada uma doença rara,1 a incidência real é incerta, uma vez que há casos de TS em pessoas com aparência normal.20 Normalmente afecta até 3% de todas as concepções femininas e apenas 1% sobrevive até ao fim da gravidez.21 A idade materna não tem grande significado na sua percentagem de ocorrência.21,22

Foi relatada actualmente uma diminuição na incidência da doença, uma vez que a qualidade dos cuidados pré-natais e do acompanhamento das mulheres grávidas está a melhorar todos os dias, o que facilita o diagnóstico precoce da síndrome e, ao fornecer aconselhamento genético adequado aos pais, os casos de recém-nascidos que sofrem da doença estão a diminuir. 22-25

P Embora existam sinais que tornam a doença suspeita tanto na fase pré-natal como no periparto, é importante ter em mente os elementos semiológicos da TS que se manifestam após o nascimento e que estiveram presentes no caso relatado, entre eles temos baixa estatura, a presença de complicações renais e cardiovasculares, coli de pterigeon, palato ogival e a presença de envolvimento ocular e auditivo que pode constituir o elemento diagnóstico da doença em até 16,7% dos casos.10,23,26

Após o diagnóstico ser feito, é essencial manter um acompanhamento adequado dos doentes com TS, com o objectivo de detectar precocemente as complicações da doença, bem como a associação com outras doenças imunológicas, tais como artrite ideopática juvenil, espondiloartropatias, vitiligo, doença inflamatória intestinal, alopecia congénita e doença celíaca, que podem concomitantemente com TS em até 23,9% dos casos.10-12

Neste paciente a associação com qualquer uma das patologias mais frequentemente relatadas não foi realizada, neste caso particular o paciente apresentou manifestações clínicas e serológicas que permitiram alcançar o diagnóstico de um LES associado, cumprindo os critérios de diagnóstico desta doença.27

O facto de o LES ter sido diagnosticado numa jovem paciente do sexo feminino coincide com o descrito mundialmente de que esta doença é mais frequente no sexo feminino e em pacientes jovens, descrevendo mesmo casos bastante frequentes em crianças.28,29

Embora ambas as entidades tenham uma componente genética como parte do seu mecanismo etiopatogénico, não existe nenhum mecanismo relatado que explique a possível associação entre TS e LES. Uma explicação possível poderia ser baseada nos tratamentos impostos aos doentes com TS para tratar distúrbios menstruais e infertilidade, as principais complicações do ponto de vista ginecológico, que se baseiam na utilização de estrogénios conjugados e comprimidos contraceptivos ou vacinas.30-34

Sabe-se que a aplicação de medicamentos contraceptivos, devido à carga hormonal que contêm, pode ser catalogada como o desencadeador de distúrbios do sistema imunitário e assim aparecerem as manifestações clínicas que nos podem levar ao diagnóstico de LES, sendo uma das formas clínicas com que a doença se apresenta, induzida por fármacos ou simplesmente induzida por fármacos.35 Embora seja de salientar que este não é o caso deste doente, uma vez que o historial de consumo destes medicamentos não é recolhido.

Foi realizada uma ampla pesquisa para identificar outros possíveis mecanismos etiopatogénicos que explicam a associação de ambas as doenças, sem encontrar referências que pudessem explicar esta associação. São descritos outros estudos nos quais também houve associações entre doenças reumáticas e outras condições de origem genética e nos quais também não foi encontrada uma explicação etiopatogénica para o aparecimento destas doenças.36,37

É por isso que, tendo em conta a frequente associação entre TS e outras doenças auto-imunes já mencionadas e os poucos relatórios existentes sobre a associação entre TS e LES, sem descrever um mecanismo etiopatogénico que a explique, considera-se que a coexistência entre estas duas patologias neste doente se deve a factores de susceptibilidade genética.

CONCLUSÕES

ST é uma doença multissistémica que causa uma deterioração progressiva do estado de saúde dos pacientes; a sua associação com várias doenças auto-imunes é relatada com relativa frequência, contudo há poucos relatos de associação entre ST e LES. Em tal circunstância, e sem encontrar uma possível explicação para esta associação, a susceptibilidade genética é invocada como um possível mecanismo etiopatogénico para o aparecimento de ambas as condições.

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