Incontinência urinária associada a drogas

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    li>AUTOR : Tsakiris P, Oelke M, Michel M

  • ORIGINAL TITLE : Incontinências urinárias induzidas por drogas>
  • li>CITE : Drogas & Idade 25(7):541-549, 2008 >li>MICRO : Existem muitas causas de disfunção da bexiga e, em última análise, a incontinência urinária, sendo a principal delas a de origem iatrogénica, mais especificamente, de origem farmacológica.

Introdução

Micção é um evento que ocorre poucas vezes por dia em humanos saudáveis, apesar da produção contínua de urina pelos rins; portanto, é necessário que a bexiga possa armazenar a urina durante algumas horas. Como consequência da ocorrência de distúrbios nesta função de armazenamento, pode ocorrer stress, impulso, sobrecarga e incontinência urinária mista. Esta condição causa uma grande deterioração na qualidade de vida dos pacientes e é uma das principais causas de admissão em centros de cuidados especializados.

p>Existem muitas causas de disfunção da bexiga e, em última análise, incontinência urinária (IU); entre elas está a origem iatrogénica, mais especificamente, a origem farmacológica. Dentro deste grupo destacam-se os antagonistas a-adrenérgicos e b-adrenérgicos, antipsicóticos, benzodiazepínicos (BDZ), parassimpatomiméticos, antidepressivos, agonistas receptores de serotonina 5-HT4, terapia de reposição hormonal (HRT), anticolinérgicos, agentes antiparkinsonianos, e diuréticos (através do aumento do débito urinário).

Este artigo visa tanto resumir os mecanismos envolvidos na continência urinária, como rever a informação existente sobre casos conhecidos de ITU induzidos por drogas.

Mecanismos envolvidos na continência urinária

Os autores notam que a maior parte do trabalho realizado sobre este tópico foi em animais. Brevemente, à medida que a bexiga se enche, o urotelium sente a distensão das fibras musculares, o que provoca a estimulação das fibras Ad aferentes (e, em casos patológicos, das fibras C) que transmitem esta informação através da medula espinal para os centros de micção pontina e outras áreas do cérebro. Segue-se um impulso eferente envolvendo a activação da inervação simpática do tracto urinário inferior (nervos hipogástricos) que determina o armazenamento da urina na bexiga através da estimulação dos receptores b3 no detrusor e dos receptores a1 no colo vesical e uretra. Juntos, os nervos pudendal e sacral são activados e libertam acetilcolina (ACh) que actua sobre os receptores nicotínicos do músculo estriado da uretra distal e do pavimento pélvico, contraindo-os. Assim que os aferentes ao cérebro excedem um certo limiar e os centros superiores informam que a micção é socialmente aceite, o centro de micção pontina é estimulado, o que estimula os nervos pélvicos dependentes do sistema parassimpático. Isto é seguido pela libertação de ACh actuando nos receptores muscarínicos M3, e a contracção muscular do detrusor é gerada.

Considerações gerais sobre o ITU induzido por drogas

Com respeito ao ITU induzido por stress, que é a variante mais comum, é estabelecido que ocorre com alta prevalência nas mulheres e é caracterizado por resistência insuficiente ao nível da saída da bexiga. Esta variante de UTI pode ser produzida por drogas como antagonistas dos receptores a-adrenérgicos ou nicotínicos. Por outro lado, a insistência UI afecta indistintamente ambos os sexos e caracteriza-se por contracções involuntárias de detrusores durante a fase de enchimento. Pode ser induzido por antagonistas b3 ou agonistas muscarínicos. Finalmente, a IU de sobrecarga, a menos frequente de todas as formas de incontinência, é característica dos homens e consiste no enchimento excessivo da bexiga devido a fraqueza ou obstrução do débito urinário, levando à incontinência quando os mecanismos de armazenamento são excedidos. Os medicamentos envolvidos são antagonistas muscarínicos.

Os autores argumentam que muitos aspectos, para além da fisiopatologia, devem ser considerados ao examinar um doente com IU. Primeiro, alguns efeitos iatrogénicos menores no controlo dos esfíncteres a nível urinário podem ser complexos de detectar, especialmente se não houver uma ligação directa com os mecanismos acima mencionados. Em segundo lugar, os doentes em tratamento com qualquer um dos medicamentos acima mencionados podem evitar comunicar este sintoma por constrangimento. Em terceiro lugar, alguns médicos podem considerar a IU como uma situação normal no paciente idoso e assim não estabelecerem uma relação com os medicamentos que o indivíduo está a receber. Em quarto lugar, pode ser difícil determinar se a IU se deve ao medicamento ou à doença do doente. Em quinto lugar, muitos estudos sobre o assunto não estabelecem o grau de controlo dos esfíncteres antes do início da IU e, portanto, não fornecem informações conclusivas sobre o assunto. Finalmente, há um grande número de determinantes do controlo da bexiga, tais como factores ambientais e físicos, estado cognitivo, sofrimento psicológico, mobilidade, destreza manual, factores motivacionais e clínicos.

Antagonistas dos receptores adrenérgicos

Antagonistas dos receptores adrenérgicos têm sido amplamente utilizados no tratamento da hipertensão (HTN) e em pacientes com bexiga neurogénica e estão agora reservados para homens mais velhos com distúrbios de esvaziamento relacionados com o aumento da próstata. Por outro lado, existem medicamentos, tais como antidepressivos e antipsicóticos que, em doses terapêuticas, têm um efeito antagonista no receptor 1-adrenérgico. Foi demonstrado que a fenoxibenzamina, um antagonista adrenérgico não selectivo e irreversível, induz a IU de stress em crianças sob tratamento a longo prazo para a bexiga neurogénica. Por outro lado, a ocorrência de IU também foi relatada com o uso de prazosin, um antagonista 1-adrenérgico.

Um estudo em mulheres com hipertensão tratada com um antagonista receptor -adrenérgico mostrou uma associação entre a ingestão desta classe de medicamentos e a ocorrência de IU. Por outro lado, os mesmos investigadores realizaram outro ensaio com a mesma população, mas tiveram em conta a relação entre os antagonistas dos receptores a-adrenérgicos e os diuréticos de loop. Os resultados mostraram que a modificação das doses de diuréticos diminuiu o risco relativo (RR) das IU durante o tratamento com antagonistas -adrenérgicos para 1,96. No entanto, observam que os resultados não eram estatisticamente significativos, uma vez que a população avaliada era muito pequena. Em conclusão, os antagonistas dos receptores a -adrenérgicos parecem induzir o stress UI.

No que diz respeito aos antagonistas dos receptores b -adrenérgicos, eles não parecem estar envolvidos na geração da incontinência, pois têm pouca afinidade com o receptor b 3 que é responsável pela mediação das funções da bexiga.

Antipsicóticos

O uso de antipsicóticos (ATs) tem sido associado à indução da IU, contudo, a psicose per se pode causar IU, pelo que é difícil atribuir este sintoma apenas à medicação. Os TAs típicos são antagonistas dos receptores dopaminérgicos, enquanto que os TAs atípicos antagonizam os receptores de serotonina. Além disso, muitos AT exercem também efeitos sobre um receptor 1-adrenérgico e receptores muscarínicos. Foi proposto que tanto o bloqueio central de dopamina como a acção antagónica sobre um receptor 1-adrenérgico podem ser as causas da ocorrência de IU durante o tratamento de TA.

Por um lado, entre as TAs mais associadas à IU estão a tioridazina, a clorpromazina, e o haloperidol; estas duas últimas têm estado ligadas à incontinência diurna e à enurese nocturna. A clozapina, um AT atípico utilizado para o tratamento de pacientes que não respondem à terapia antipsicótica padrão, resulta no bloqueio de um receptor 1-adrenérgico e receptores muscarínicos. Estudos compararam a incidência de IU em pacientes tratados com TAs típicas e atípicas e descobriram que havia uma maior incidência de IU em mulheres que recebiam TAs típicas. Outro ensaio mostrou que uma possível causa da ocorrência de IU durante o tratamento com clozapina pode ter sido a sua acção sobre um receptor 1-adrenérgico. No entanto, os autores argumentam que ainda há muita investigação a ser feita sobre este sintoma e a sua relação com os TAs.

Novos TAs, tais como risperidona e olanzapina, também demonstraram causar IU, e a olanzapina tem efeitos maiores do que a risperidona em alguns parâmetros relacionados com a micção, bem como causar uma diminuição da actividade externa dos esfíncteres uretrais.

Os autores concluem que existe uma relação entre a ocorrência de IU e o uso de TA, mas que não existe informação suficiente para diferenciar entre os diferentes medicamentos desta classe.

Benzodiazepinas

O principal efeito das BDZs é causar relaxamento muscular estriado através da sua acção sobre os receptores GABAA. Foi realizado um estudo em doentes idosos num centro de enfermagem especializado, no qual foi observado um risco mais elevado de IU entre os indivíduos em tratamento com BDZ do que naqueles que não receberam este medicamento (10,7% vs. 7,5%). No entanto, estes resultados podem ser tendenciosos uma vez que apenas a população de um centro de cuidados especializados foi avaliada e o tipo de BDZ e a variante de UTI sofrida pelos pacientes não foram discriminados. Além disso, uma associação de causa e efeito não pode ser provada, uma vez que o tratamento com BDZ pode gerar condições que predispõem à ocorrência de IU, não necessariamente a droga em si.

Antidepressivos

Os principais antidepressivos (AD) são norepinefrina (NA) e inibidores da recaptação de serotonina, e os AD tricíclicos também antagonizam os receptores adrenérgicos, colinérgicos, e histamínicos em doses terapêuticas. As DAs mais recentes, especialmente os inibidores selectivos da recaptação de serotonina (SSRIs), estão livres de interacção com os receptores nomeados.

Estudos de caso descreveram a ocorrência de IU com o uso de venlafaxina, uma droga que inibe a recaptação de NA e serotonina.

Os resultados de um estudo de acompanhamento retrospectivo que avalia a possível associação entre o uso de SSRI e a ocorrência de IU também são discutidos. O RR do desenvolvimento da IU durante o tratamento com SSRI foi de 1,61 e a sertralina foi a droga mais associada com o sintoma. No entanto, a verdadeira etiologia da IU permanece pouco clara, uma vez que poderia ter sido devido ao fármaco ou a certas condições do doente em tratamento.

Por outro lado, a duloxetina demonstrou ser eficaz no tratamento da IU de stress, possivelmente devido à sua acção sobre o núcleo de Onuf na medula espinal inferior.

Em conclusão, resta determinar se as DNA causam IU em doentes sem problemas de controlo de esfíncteres.

Terapia de substituição hormonal

HRT pode ser benéfica para a IU pós-menopausa. Foi realizada uma meta-análise que concluiu que a terapia com estrogénio está associada à melhoria subjectiva e real da incontinência em relação ao grupo placebo.

Estudos recentes também demonstraram que os estrogénios por si só, ou em combinação com os gestagénios, podem induzir a IU como se viu num ensaio envolvendo mulheres em HRT. Noutras pesquisas, foi demonstrado que as mulheres histerectomizadas que receberam HRT (estrogénio sozinho ou combinado com gestagénio) durante um ano tiveram uma maior incidência de IU de todas as variantes do que o grupo placebo. Além disso, o stress UTI era o mais frequente, seguido pela forma mista. Em relação à UTI de emergência, o grupo tratado com estrogénio teve uma maior incidência desta entidade. Foi postulado que a HRT só com estrogénio causa uma diminuição considerável do colagénio periuretral, com a consequente diminuição do fecho uretral.

Em conclusão, observam que a HRT parece induzir a IU, e que a HRT não deve ser utilizada para o tratamento desta condição pós-menopausa.

Diuréticos

Esta classe de medicamentos, especialmente os diuréticos de laço, é amplamente utilizada nos idosos. Como aumentam o volume de urina produzida, podem levar ao desenvolvimento de IU; contudo, não há informação suficiente sobre isto.

Têm sido realizados estudos em homens tratados com diuréticos, nos quais não foi demonstrado qualquer aumento na incidência de IU. No entanto, no grupo de homens com sobreactividade detrusora comprovada, verificou-se um aumento da incidência de IU durante o tratamento diurético. Foram também realizados estudos em mulheres, com resultados semelhantes.

Como conclusão, os autores reconhecem que os dados actuais não permitem uma associação entre a ocorrência de IU e o tratamento diurético.

Conclusões e recomendações práticas

Os autores comentam que só foi demonstrada uma relação causal entre a ocorrência de IU e a ocorrência de IU. Afirmam que isto se deve principalmente à falta de ensaios cuidadosamente conduzidos.

Insumem que todos os médicos devem perguntar aos seus pacientes sobre a ocorrência de IU no contexto de novos tratamentos ou mudanças de dosagem e que, na presença de incontinência, devem descontinuar a terapia existente.

Especialidade: Bibliografia – Farmacologia

Insumem que todos os médicos devem perguntar aos seus pacientes sobre a ocorrência de IU no contexto de novos tratamentos ou mudanças de dosagem e que, na presença de incontinência, devem descontinuar a terapia existente.

Especialidade: Bibliografia – Farmacologia

Insumem que todos os médicos devem perguntar aos seus pacientes sobre a ocorrência de IU no contexto de novos tratamentos ou mudanças de dosagem e que, na presença de incontinência, devem descontinuar a terapia existente.

Especialidade: Bibliografia – Farmacologia

Insumem que todos os médicos devem pedir aos seus pacientes que descontinuem a terapia existente.

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