Doenças respiratórias

General practitioner management level: Diagnosis: Suspection. Tratamento: Inicial. Seguimento: Refer.
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Associação de aspectos essenciais

  • PTE maciço é um grupo particular dentro da doença tromboembólica, com mortalidade associada muito elevada.
  • A avaliação diagnóstica e terapêutica é diferente da utilizada em PTE.
  • O risco de arteriografia pulmonar é baixo e válido como uma alternativa de diagnóstico eficaz.
  • Terapia endoluminal desempenha um papel importante na mudança do curso da doença.

Type Clinical Case

homem de 40 anos de idade é trazido para a DE depois de ter colapsado na rua com dispneia súbita, má perfusão, e comprometimento da consciência.

Definição

Tromboembolismo pulmonar (TEP) é a obstrução da artéria pulmonar por um trombo que frequentemente se origina e se desloque do território venoso. É definido como TEP maciço em indivíduos sem doença cardiopulmonar prévia com > 50% de obstrução do leito vascular pulmonar e naqueles com doença cardiopulmonar e > 23% de obstrução, causando hipotensão (SBP < 90 mmHg ou uma diminuição na SBP ≥ 40 mmHg da linha de base, por um período > 15 minutos).

Etiologia – epidemiologia – fisiopatologia.

Etiologia: A causa mais frequente é trombos hematológicos embolizados a partir do sistema venoso profundo dos membros inferiores (90%), embora possa ser devida a trombose in situ.

Epidemiologia: Incidência anual estimada de TEP: 60-70/100.000, causa mais frequente de morte em cirurgia electiva, 15% das mortes pós-operatórias. Sem tratamento, a mortalidade é de 20-30%. Os 3-4% do total correspondem ao TEP maciço, envolvido em 70% das mortes associadas ao TEP, com uma mortalidade global de 60-70%.

Fisiopatologia: O principal efeito que ocorre é o aumento súbito da resistência vascular pulmonar, determinado pela obstrução ao fluxo pela embolia. Há um aumento abrupto da pressão da artéria pulmonar e distúrbios circulatórios que atira rapidamente o paciente para a instabilidade hemodinâmica e claudicação ventricular direita.

Diagnóstico

É necessário um elevado grau de suspeita. O PTE maciço apresenta-se como um quadro de choque circulatório: hipotensão arterial, sinais de má perfusão, e consciência alterada, que é acompanhada de hipoxemia, hipocapnia. O TEP maciço pode ser acompanhado por insuficiência ventricular direita aguda, manifestada por aumento da pressão venosa jugular, terceiro ruído, cianose e choque obstrutivo.

Examinações:

p> Em caso de suspeita de TEP solicitar sempre: gases sanguíneos arteriais, peptídeo natriurético cerebral (BNP) e troponina e D-dímero, bem como electrocardiografia (ECG).

Angiografia pulmonar selectiva e tomografia pulmonar helicoidal o seu maior desempenho seria a detecção de êmbolos a nível central (tronco da artéria pulmonar, ramos lobares e segmentares).

Tratamento

Terapia inicial deve visar a restauração rápida da circulação pulmonar, medidas terapêuticas não invasivas como a heparinização e a trombólise sistémica não alteraram significativamente o curso da doença. Por outro lado, a embolectomia cirúrgica é um procedimento complexo com uma taxa de mortalidade próxima de 30% quando utilizado como o último procedimento terapêutico. Técnicas menos invasivas tais como a trombólise farmacológica (infusões de 80.000 – 100.000 unidades/hora de uroquinase (1300 – 1500 U/kg/hora) podem ser suficientes) e a fragmentação mecânica/trombectomia do cateter mostraram melhores resultados do que a trombólise isolada.

Para pacientes com TEP confirmado, persistentemente hipotensos e que não estão em risco aumentado de sangramento, sugere-se a terapia trombolítica sistémica seguida de anticoagulação, em vez de anticoagulação isolada.

Após se decidir que a terapia trombolítica é justificada, sugere-se que o agente trombolítico administrado através de um cateter venoso periférico, em vez de um cateter arterial pulmonar.Um regime trombolítico com um tempo de infusão curto (ou seja, ≤ 2 horas

Para pacientes que tenham falhado a trombólise sistémica, ou pacientes com elevado risco de hemorragia, sugere-se a remoção do cateter trombo com ou sem trombólise, em vez de nenhuma intervenção sempre que disponível. Embora as directrizes sugiram terapias dirigidas por cateteres em doentes com risco de vida antes da terapia sistémica poder manifestar eficácia (por exemplo, dentro de horas).

Follow-up

Derivar.

Referências:

https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?source=search_result&search=massive%20tromboembolism%20pulmonar&selectedTitle=1~150

https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?source=search_result&search=massive%20tromboembolism%20pulmonar&selectedTitle=1~150

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