A profilaxia de algumas infecções oportunistas associadas à SIDA é rentável.

O custo-eficácia da Prevenção de Infecções Oportunistas Relacionadas com a SIDA Freedberg KA, Scharfstein JA, Seage III GR, et al. JAMA.1998; 279:130-136.
Objectivo
Para determinar o impacto clínico, os custos e a relação custo-eficácia de diferentes estratégias para prevenir infecções oportunistas em pacientes com doença HIV avançada.

Design
Modelo de simulação probabilística (tipo Markov) da história natural da infecção utilizando diferentes fontes de informação.

Fontes de dados
Dados de eficácia foram extrapolados a partir de ensaios clínicos aleatórios, história natural de doença do Estudo Multicêntrico de Coorte da SIDA, e custos do Inquérito Nacional de Custos e Utilização de Serviços da SIDA. População Coorte simulada de 1.000.000 indivíduos com CD4 <300/ml.

Intervenção
Diferentes estratégias de profilaxia das infecções oportunistas mais prevalentes foram comparadas: 1)trimethoprim-sulfametoxazol 160/800 mg/dia para P. carinii pneumonia (PCP) e T.gondii. 2)azitromicina 1200 mg/semana ou claritromicina 1000mg/dia ou rifabutina 300 mg/dia para infecção por complexo de M. avium (MAC), 2)fluconazol 100 mg/dia para infecções fúngicas; e 4)ganciclovir oral 3000 mg/dia para infecção por citomegalovírus (CMV).

Medição de resultados primários
Os seguintes foram definidos como resultados primários: esperança de vida, anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs), custos médicos directos totais, e relação custo-eficácia* incremental medida como despesa adicional em dólares por QALY adicional poupado em relação à ausência de profilaxia.

Resultados principais
Para pacientes com CD4 entre 200 e 300 células/ml sem profilaxia, o modelo projectou uma esperança de vida ajustada à qualidade de 39,08 meses e um custo total médio de $40.288. Profilaxia para PCP e toxoplasmose com trimetoprim-sulfametoxazol em pacientes com (200 células/ml aumentou-o para 42,56 meses com uma relação custo-eficácia incremental de $16.000 por QALY poupado. A profilaxia de MAC em pacientes com (50 CD4/ml produziu um aumento mais modesto da esperança de vida (0,16 meses) com uma relação custo-eficácia incremental de $35.000 a $74.000 por QALY poupado, dependendo da droga utilizada (azitromicina, claritromicina, ou rifabutina). Fluconazole e ganciclovir oral foram a profilaxia menos rentável ($100.000 e $314.000 por QALY poupado, respectivamente). O modelo era muito sensível às mudanças no risco de desenvolver uma infecção oportunista, ao impacto de uma infecção oportunista na sobrevivência a longo prazo, e aos custos dos fármacos utilizados na profilaxia.

Conclusões
Embora a relação custo-eficácia da profilaxia das infecções oportunistas associadas ao VIH demonstre uma grande variabilidade, as estratégias utilizadas para a prevenção de PCP, toxoplasmose, e MAC mostraram ser comparativamente as mais rentáveis. Fonte de financiamento: Agency for Health Care Policy and Research, USA

Commentary
Nos últimos anos, houve mudanças profundas na gestão de pacientes com VIH/SIDA. A incorporação de regimes de tratamento mais activos mudou a esperança de vida dos pacientes, transformando esta patologia numa doença crónica. Pela primeira vez desde o início da pandemia, a incidência de infecções oportunistas e a mortalidade relacionada com a SIDA diminuiu. Estas mudanças foram acompanhadas por aumentos substanciais dos custos relacionados com a gestão destes pacientes. São necessários estudos de custo-eficácia para determinar com precisão a racionalidade das estratégias utilizadas.

No entanto, a cronificação da doença e a multiplicidade de esquemas terapêuticos e profilácticos, entre outras variáveis, tornam difícil a realização deste tipo de análise. Freedberg et al, através de um modelo de simulação probabilística (1), tentam controlar todas estas variáveis para avaliar a relação custo-eficácia dos diferentes esquemas profilácticos utilizados. Embora os autores tenham considerado no seu modelo um número importante de variáveis, é necessário notar que isto ainda representa uma simplificação matemática de um processo mais complexo.

Os resultados deste tipo de estudos são influenciados entre outras pelas seguintes variáveis: a) incidência dos eventos a prevenir, b) impacto do evento na sobrevivência a longo prazo, c) eficácia dos esquemas terapêuticos, d) custos dos eventos e da terapêutica.

Neste sentido, algumas das limitações observadas no presente estudo são: 1) A informação obtida a partir das diferentes fontes não provém de um único estudo que pudesse introduzir enviesamentos relativamente à correspondência entre os diferentes dados (incidência, custos, eficácia); 2) As incidências correspondentes às diferentes infecções oportunistas avaliadas, foram obtidas de pacientes tratados apenas com AZT e, embora se tenha tentado analisar o impacto que a incorporação de um esquema triplo produziria, a informação utilizada para a análise foi apenas especulativa; 3) Os dados correspondentes à utilidade da profilaxia provêm de ensaios clínicos em que apenas foi avaliada a eficácia e não a eficácia*.

Embora uma análise de sensibilidade tenha mostrado alterações nos resultados, a ordem relativa permaneceu a mesma, com a profilaxia de PCP a permanecer a mais rentável, depois a toxoplasmose, e finalmente a MAC, com estes resultados a coincidirem com as recomendações da Sociedade de Doenças Infecciosas da América de 1997 (2).

p>Ver glossáriobr>>h2>Autores Dr. Quirós, Rodolfo
Infectologia
Director Médico
Luis Pasteur
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