Prévalence de l’hypertension en blouse blanche et de l’hypertension masquée dans la population générale,

Introduction

L’hypertension en manteau blanc (HMC)1 ou hypertension clinique isolée est diagnostiquée par la survenue de pressions artérielles (PA) élevées au cabinet du médecin et de mesures de la PA à domicile par automesure de la PA à domicile (HHM) ou par mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) avec des mesures de la PA pendant la journée 2,3. 2,3 Cette définition fait référence aux patients présentant une tension artérielle élevée dans le cabinet du médecin, bien qu’en dehors du cadre des soins de santé, toutes les mesures de la tension artérielle soient normales. L’hypertension masquée (HAM) ou hypertension en blouse blanche inversée ou normotension en blouse blanche est diagnostiquée par la présence d’une TA normale au cabinet médical et de relevés de TA AMPA ou ABPM avec une TA diurne > 135/85 mmHg, et désigne les patients présentant des relevés élevés en dehors du cadre de soins, à l’inverse de la BBH.

L’AMPA est une nouvelle technique très adaptée au traitement correct de l’hypertension (HT) dans la pratique clinique, et les recommandations internationales relatives à son utilisation doivent être soigneusement suivies4. 4 L’AMPA est utile non seulement pour le diagnostic correct de l’HTA, mais aussi pour le diagnostic du BBH et de l’HE, le diagnostic de l’effet blouse blanche (WBE), le choix et le titrage des médicaments antihypertenseurs, et pour l’étude comparative de l’effet antihypertenseur des médicaments le matin et l’après-midi5. Il s’agit d’une technique complémentaire à la MAPA et d’une alternative à la mesure de la pression artérielle en cabinet chez les patients présentant une pression artérielle élevée sans atteinte d’un organe cible (HBP) et chez les patients présentant une atteinte d’un organe cible et une pression artérielle normale (HT).

Dans une récente revue systématique de l’AMPA, Verberk et al6 ont constaté que la mesure de la PA au cabinet par rapport à la mesure de l’AMPA montre des valeurs plus élevées, que ces différences augmentent avec l’âge et une PA de base plus élevée, sont plus importantes chez les hommes que chez les femmes et chez les hypertendus non traités que chez les hypertendus traités, et que la corrélation avec les dommages aux organes cibles et la mortalité cardiovasculaire est plus élevée avec la mesure de l’AMPA. Ils ont également observé que la capacité à diagnostiquer la normotension est supérieure avec l’AMPA.

Dans l’ensemble, la prévalence de la BBH est d’environ 20% des patients considérés comme hypertendus par la MAPA. 7 La plupart des études menées en Espagne ont été réalisées par MAPA, et les données sur sa prévalence dans la population générale sont rares.

Les données récentes montrent que l’HE est un facteur prédictif important de maladie cardiovasculaire, et qu’elle doit donc être détectée dans la pratique clinique, un diagnostic qui est actuellement considéré dans la pratique clinique en Espagne de manière exceptionnelle. Cependant, un problème fondamental est de savoir comment identifier ces patients8. 8 La littérature offre peu de données sur la prévalence de l’HE dans la population générale et elle est pratiquement inconnue, bien que certaines études soient disponibles chez des patients présentant des élévations transitoires de la PA et chez des patients hypertendus. Les données issues d’études transversales ont montré de grandes différences dans la prévalence de l’HE, allant de 9% à 49% selon les populations étudiées.

Le but de l’étude est de déterminer la prévalence de la BBH et de l’HE dans la population générale, en utilisant l’AMPA au bureau et à la maison.

Schéma général de l’étude. Étude transversale multicentrique analysant la prévalence de l’hypertension en blouse blanche et de l’hypertension masquée dans la population générale, en utilisant l’automesure de la pression artérielle à domicile.

Méthodes

Conception

Étude transversale avec une période de collecte de données de 12 mois commençant le 1er novembre 2001 et se terminant le 30 octobre 2002. L’étude a été réalisée dans 4 centres de santé de Huelva (centres de santé de La Orden, Molino de la Vega, Torrejón et Los Rosales), avec la participation d’un total de 5 infirmières et 6 médecins de famille, 2 spécialistes de laboratoire, et dans le cadre d’une étude globale des facteurs de risque cardiovasculaire dans la ville de Huelva.

Taille de l’échantillon

Pour atteindre les objectifs, un calcul de la taille de l’échantillon nécessaire a été effectué à l’unité d’enseignement de l’hôpital Juan Ramón Jiménez de Huelva. Le système SamplePower ? 1.0 (test t de Student pour un groupe) a été utilisé (SPSS Inc. Chicago, 1997). Un niveau de sécurité de 95%, une précision de 0,021 et, selon les études publiées, un pourcentage théorique de patients hypertendus de 20% ont été considérés.

Par la suite, des quotas d’échantillons proportionnels ont été déterminés selon les groupes d’âge et de sexe. Nous espérions obtenir au moins 278 hypertendus dans l’échantillon, ce qui nous permettrait de calculer la prévalence des hypertendus contrôlés avec une précision de 0,047, en considérant un niveau de sécurité de 95% et une prévalence théorique d’hypertendus non contrôlés de 20% sur le nombre total d’hypertendus. L’échantillon calculé était de 1 400 individus.

Sujets et assignation aléatoire

Les individus ont été sélectionnés par échantillonnage aléatoire systématique à partir du registre municipal des habitants de Huelva de 1996, après stratification par âge et par sexe, effectué par le service des statistiques de la mairie de Huelva. La stratification par âge a été réalisée selon 5 groupes d’âge : a) 18-29 ans ; b) 30-39 ans ; c) 40-49 ans ; d) 50-59 ans ; e) 60-69 ans, et f) > 70 ans.

Critères d’inclusion

1. Individus inscrits au registre municipal des habitants de Huelva pour l’année 1996 et qui ont été sélectionnés par échantillonnage aléatoire et systématique.

2. Individus des deux sexes > 18 ans.

3. Individus qui donnent leur consentement pour participer à l’étude.

Critères d’exclusion

1. Individus non inscrits au registre municipal des habitants de Huelva.

3. Femmes enceintes.

4. Erreurs dans l’adresse postale.

Critères de retrait

Les critères de retrait des patients de l’étude étaient les suivants :

1. Décision du patient de ne pas poursuivre l’étude à sa propre demande.

2. Absence de plus de 20% de mesures de la tension artérielle à domicile.

Plan de travail

Après sélection, les patients ont été affectés, en fonction de la région dans laquelle ils résidaient, à l’un des 4 centres participants. La distribution a été faite de manière à ce que chaque individu se rende au centre appartenant à sa zone de santé de base ou à la zone de santé de base la plus proche ; les individus ont été convoqués par courrier à leur adresse personnelle et ont été invités à se rendre au centre pour une étude de recherche. Ils ont été convoqués par groupes de 15 personnes. Jusqu’à 3 envois ont été effectués pour les personnes qui ne se sont pas présentées aux rendez-vous précédents. Deux visites ont été effectuées, au début (mardi) et après 3 jours (vendredi). Le contenu de la visite de référence était le suivant :

1. Informations sur les objectifs et la méthodologie de l’étude.

2. Formation à l’utilisation des moniteurs AMPA qui ont été remis pour être utilisés les 3 jours suivants.

3. Demande de consentement éclairé.

4. Anamnèse comprenant les données démographiques, les antécédents familiaux et personnels, examen et ECG.

5. Détermination de la tension artérielle à deux reprises avec un intervalle de 5 minutes entre les deux. La tension artérielle a été enregistrée par la méthode auscultatoire, à l’aide d’un stéthoscope et d’un sphygmomanomètre à mercure réglé sur 0 mmHg de l’échelle. Les recommandations de l’American Heart Association ont été suivies.

6. Mesure de la tension artérielle avec le moniteur AMPA pour l’apprentissage. Le moniteur OMRON 705 CP a été utilisé pour l’AMPA, qui permet d’enregistrer les mesures de la tension artérielle sur du papier imprimé.

7. Des instructions ont été données pour l’enregistrement de 12 mesures de la PA à domicile (2 mesures à 5 min d’intervalle le matin entre 8h00 et 10h00 et 2 le soir entre 21h00 et 23h00 pendant les 3 jours suivants), et ces mesures ont été enregistrées sur le papier imprimé du moniteur lui-même.

Lors de la deuxième visite de 3 jours, les patients inclus ont été convoqués pour la collecte des moniteurs AMPA et des enregistrements imprimés des valeurs de la PA à domicile des patients. Toutes les personnes ont reçu un rapport à domicile sur leur situation personnelle concernant la présence de facteurs de risque cardiovasculaire.

Analyse statistique

Toutes les variables ont été enregistrées dans un cahier de collecte de données et saisies dans une base de données informatique. Les variables analysées étaient les suivantes :

Nombre total d’individus inclus et retirés.

Age et sexe.

Tensions artérielles systolique (PAS) et diastolique (PAD) cliniques moyennes, la PA clinique individuelle étant considérée comme la moyenne des 2 déterminations effectuées en consultation.

Valeurs moyennes de PAS et de PAD par AMPA obtenues à partir des 12 déterminations AMPA.

Normotension : elle a été considérée lorsque la PA clinique moyenne était

HBB : elle a été considérée comme HBB lorsque la PA moyenne était supérieure à 140 et/ou 90 mmHg en consultation et

HE : elle a été considérée comme HE lorsque la PA clinique moyenne en consultation était inférieure à 140/90 mmHg et à domicile > 135 et/ou 85 mmHg par AMPA.

La BBF:BBF a été définie lorsqu’une différence a été observée entre les moyennes de BP cliniques et à domicile > 20 mmHg en SBP et > 10 mmHg en DBP.

Les prévalences de normotension, HT,BBF, HE etBBF ont été calculées globalement et selon l’âge et le sexe.

Les tests statistiques utilisés étaient les suivants : des tests de chi-deux et des tests t de Student ont été utilisés, ainsi que l’analyse de la variance pour la comparaison des variables qualitatives et quantitatives, respectivement.

Les valeurs P ont été considérées comme statistiquement significatives

Les résultats sont exprimés en moyenne ± SD (pour 95% CI) et en pourcentage moyen avec leurs CI.

Considérations éthiques

L’étude a été soumise à l’approbation et à l’autorisation du comité de recherche et du comité d’éthique de notre zone de recherche, qui correspond à l’hôpital Juan Ramón Jiménez de Huelva, et les recommandations de la déclaration d’Helsinki (1964) et les normes de bonnes pratiques cliniques de la Communauté économique européenne ont été suivies, en obtenant par écrit le consentement éclairé de tous les patients.

Résultats

1 171 individus (83,6 % de l’échantillon) ont été inclus dans l’étude. Dix-huit personnes ont été exclues en raison de l’absence de mesures de la pression artérielle à domicile, ce qui a donné un échantillon final de 1 153 personnes (82,35 % de l’échantillon), avec un âge moyen de 45,4 ± 16,1. Il y avait 560 hommes et 593 femmes (p = NS) (âge moyen par sexe, p = NS).

Les moyennes de la tension clinique et de l’AMPA étaient respectivement de 142 ± 17,8 et 139,7 ± 20,2 pour la TAS et de 82,5 ± 10,6 et 82,5 ± 9,7 pour la TAD, avec aucune différence significative entre les sexes en ce qui concerne les PA cliniques et des PA AMPA plus élevées chez les hommes (p

3,6% (IC ± 1,05) des patients présentaient un HBB (IC ± 1,05),6 % (IC ± 1,05) de l’échantillon et 12,8 % (IC ± 3,6) des personnes atteintes de STE, et sans différence selon le sexe (p = NS) (tableau 2).

L’HTA était présente chez 8,9 % (IC ± 1,6) de l’échantillon et chez 9,8 % (IC ± 3,2) des personnes ayant reçu un diagnostic d’HT. La prévalence était significativement plus élevée chez les hommes que chez les femmes (p

La BBF a été observée chez 14,6 % (CI ± 2) de l’échantillon et chez 22,3 % des patients hypertendus, avec un pourcentage significativement plus élevé chez les femmes (p = 0,002) (tableau 2).

Le tableau 3 montre la prévalence de la BBH, de l’HE et de la BBF globalement et par groupe d’âge. Des différences significatives sont observées entre les différents groupes d’âge, la prévalence du HBB et de l’HE augmentant progressivement avec les groupes d’âge (p = 0,001), tandis que la prévalence du FBB est plus élevée dans les groupes d’âge 40-49 et 50-59 (p = 0,008).

Discussion

L’HBB et l’HE ont été systématiquement étudiés en utilisant la MAPA ; cependant, avec l’essor de l’AMPA, des études utilisant cette technique sont apparues. La comparaison entre les différentes techniques de mesure de la pression artérielle est donc une priorité. Fagard et al9 ont conclu que la valeur pronostique de l’AMPA est similaire à celle de la MAPA et supérieure à la mesure de la PA clinique, et Bobrie et al10 ont tiré une conclusion similaire après un suivi de 3,2 ans de patients hypertendus âgés. En Espagne, Divison et al11 ont observé une valeur pronostique et une corrélation avec les lésions des organes cibles similaires entre l’AMPA et la MAPA chez les patients hypertendus non traités, et dans une autre étude, Divison et al12 ont observé une reproductibilité similaire dans le diagnostic de l’HT entre l’ABPM et un programme dans des conditions standardisées d’AMPA. Comas et al13 ont observé des indicateurs de validité acceptables pour l’AMPA par rapport à la MAPA pour le diagnostic de l’HT et pour le diagnostic du BBB. De même, dans la littérature, nous pouvons trouver quelques valeurs de référence de l’AMPA obtenues dans la population espagnole14 et il a été observé que le diagnostic des deux, BBH et HBP, est similaire avec les deux méthodes de mesure de la PA.

Cependant, pour une utilisation correcte de l’AMPA, la sécurité et la validité des mesures de la PA effectuées avec les moniteurs doivent être garanties. Pour cela, il faut utiliser des moniteurs qui mesurent la PA par la méthode oscillométrique et dans le bras, et des brassards de différentes tailles en fonction du bras des patients, avec des moniteurs validés et possédant de préférence une mémoire et une possibilité d’impression, en considérant comme valeur normale de la PA, les chiffres 15.

L’approche diagnostique et thérapeutique du BBH est actuellement encore compromise en raison du manque de preuves sur un certain nombre d’aspects pertinents ; cependant, l’importance du diagnostic de l’HE devient de plus en plus grande, où le consensus est supérieur.

Bien que différents auteurs suggèrent l’utilisation des valeurs de la pression artérielle diurne 16 qui indiquent que ces nouveaux critères n’ont aucune incidence sur la catégorisation actuelle du risque de BBH ou sur la prévalence des lésions des organes cibles chez les personnes atteintes de BBH, normotendues ou d’hypertension soutenue. Sur le diagnostic de l’HE, le consensus est clair.

Le véritable pronostic à long terme de la BBH est controversé. Différentes études ont observé que la BBH est associée à une moindre atteinte des organes cibles et à une plus faible incidence d’événements cardiovasculaires par rapport à l’HT. Cependant, Kario et al17 ont constaté que l’incidence des accidents vasculaires cérébraux était similaire chez les personnes normotendues et les personnes souffrant de BBH, et les données d’études longitudinales récemment publiées avec un suivi de 10 ans, comme celles de Bobrie et al10 avec l’AMPA, de Fagard et al9 avec l’AMPA et les mesures ABPM, ou d’Ohkubo et al18 dans l’étude Ohasama avec les mesures ABPM, concluent que le risque cardiovasculaire est similaire dans la BBH et dans la normotension maintenue. Chez les HE, Ohkubo et al18 avec la MAPA et Bobrie et al10 avec l’AMPA ont constaté que les HE présentaient un risque cardiovasculaire plus élevé que les patients normotendus.

Il existe également une controverse sur la nécessité ou non d’un traitement antihypertenseur chez ces personnes. Vinyoles et al19 ont observé, en analysant les différentes attitudes thérapeutiques chez les patients atteints de BBH et d’HT soutenue après 4 ans de suivi, que 88,4 % des patients hypertendus soutenus et 41,9 % des patients hypertendus en blouse blanche reçoivent des médicaments antihypertenseurs. Dans différentes études évaluant le traitement antihypertenseur de la BBH et de l’HT soutenue, nous avons observé que la PA ambulatoire ne changeait pas chez les personnes atteintes de BBH et, en comparant les personnes traitées et celles qui ne l’étaient pas, l’évolution de l’hypertrophie ventriculaire gauche était similaire. 20 De même, il existe des recommandations sur le traitement d’un individu atteint de BBH et il est admis qu’il devrait y avoir une approche clinique interventionnelle sur les habitudes alimentaires et hygiéniques et un suivi adéquat,21 principalement pendant les 2 premières années après le diagnostic. En HT, le consensus est unanime quant à l’initiation d’un traitement pharmacologique.

Un autre dilemme est l’évolution de la BBH, et il est prédit que les individus diagnostiqués avec une BBH dans la salle de consultation évolueront en fait vers une HBP soutenue avec le temps, bien que l’intervalle nécessaire pour cela ne puisse être spécifié. Márquez Contreras et al22 ont observé qu’après un suivi des personnes atteintes de BBH, l’incidence de l’HT soutenue était très élevée, 19,04 %, 46,3 % et 55 % à 6, 12 et 24 mois de suivi, respectivement22. Lurbe et al23 ont observé 7,6 % d’HT chez les enfants et les adolescents en utilisant la MAPA dans un échantillon de 535 sujets et, parmi eux, à 37 mois de suivi, 53 % étaient normotendus, 38 % avaient une HT soutenue et 9 % étaient devenus hypertendus.

La prévalence du BBH et du BBF dans notre population générale était faible, et dans les deux cas, elle était plus importante chez les sujets hypertendus. La BBH était présente chez 3,6 % de l’échantillon et 12,8 % des individus souffrant d’hypertension, tandis que la PBH était présente chez 8,9 % et 9,8 %, respectivement. Aucune donnée de prévalence dans la population générale n’a été trouvée dans la littérature nationale. Dans d’autres pays, une prévalence de 9% dans la population générale se distingue dans la population italienne et de 13,4% dans la population japonaise.8

En Espagne, les études non populationnelles réalisées avec la MAPA dans lesquelles la BBH est étudiée se distinguent. Ainsi, Hernández del Rey et al24 ont obtenu une prévalence de 46% ; Vinyoles et al3, 23%, et Márquez Contreras et al25, 36,3%. Dans des études plus récentes, Hernández del Rey et al26 ont observé un pourcentage de 33 % parmi les patients hypertendus non traités et Villalba Alcalá et al27 ont observé 33 % parmi les patients hypertendus de grade 1 et 2 qui ont subi une période d’élimination pharmacologique antihypertensive de 4 semaines. Au moyen de l’AMPA, Torres Jiménez et al28 ont obtenu 20,1 % de HBB chez les hypertendus d’un programme d’hypertension.

L’HE a été étudiée par Hernández del Rey et al,26 qui ont observé chez les hypertendus non traités un pourcentage de 14 %, et Vinyoles et al,29 qui ont trouvé un pourcentage de 36,5 % d’HE chez les hypertendus traités dans un centre de santé, deux études avec mesure par MAPA.

D’autres études hors population ont obtenu des chiffres tels que 21% de HBB par Pickering et al1 ou 19,2% par Verdecchia et al. Ben-Dov IZ et al ont observé parmi les sujets référés pour une MAPA en raison d’une PA élevée, 11% d’HE et 11% de HBB et Wing LM et al, 45% d’HE dans un échantillon de 713 hypertendus en pré-traitement. Segre CA et al ont observé une prévalence de 12% d’HE, 20% de BBH et 27% de BBF en utilisant la MAPA chez des hypertendus non traités et Stabouli S et al ont observé 12,9% de BBH et 9,4% d’HE chez des enfants en utilisant la MAPA. Rubio A et al ont observé un taux de HBB de 25 % parmi un échantillon de sujets présentant une HT systolique isolée après un sevrage de 2 semaines avec l’AMPA. Stergiou GS et al ont observé que la prévalence de l’HE chez les hypertendus était similaire selon l’AMPA et la MAPA, soit 11,9 % et 14,2 %, respectivement. De même, Verdecchia et al20 ont rapporté une prévalence de 10,4 % avec les données de l’étude HARVEST-PIUMA parmi 1564 individus atteints d’HT de stade I, en utilisant la PA diurne comme critère diagnostique

L’explication physiopathologique de l’HE a créé une controverse entre les différents auteurs ; l’opinion selon laquelle l’expérience de la relation médecin-patient crée un état de relaxation chez le patient qui influence le système neurosympathique et provoque une baisse de la pression artérielle en présence du médecin se détache. De futures études permettront d’éclairer cette situation clinique.

L’analyse de la prévalence par âge et par sexe montre qu’il n’y a pas de différence entre les sexes dans le diagnostic de BBH, avec des différences significatives entre les différents groupes d’âge et une augmentation de la prévalence avec l’augmentation des groupes d’âge. En HE, la prévalence était significativement plus élevée chez les hommes que chez les femmes et des différences significatives ont été observées entre les différents groupes d’âge, augmentant avec les groupes d’âge. D’autres études ont également montré que la fréquence du HBB et de l’HE augmentait avec l’âge.

Le HBB a été observé chez 14,6 % de l’échantillon et chez 22,3 % des hypertendus, avec un pourcentage significativement plus élevé chez les femmes et dans les groupes d’âge 40-49 et 50-59 ans. Lou et al ont observé un effet blouse blanche chez 46,7% des patients hypertendus atteints de néphropathie diabétique et une bonne corrélation dans leur diagnostic entre AMPA et MAPA.

En ce qui concerne les biais possibles, la taille de l’échantillon final peut être considérée comme valide pour atteindre les objectifs (82,35%), le pourcentage de retraits était faible et le nombre de mesures effectuées était conforme aux recommandations. Dans ce sens, Mallion et al,30 dans un échantillon de 4 939 patients hypertendus appartenant à l’étude SHEAF, ont observé que le nombre minimum de mesures nécessaires pour réaliser l’AMPA pour le diagnostic de l’HE était de 12 mesures réparties le matin et l’après-midi sur au moins 2 jours consécutifs, puisqu’ils ont obtenu la meilleure spécificité et sensibilité, aspects qui ont été remplis dans notre étude. D’autres auteurs sont d’avis que les lectures du premier jour devraient être éliminées pour l’obtention des moyennes de la TA, car leur inclusion pourrait conduire à l’obtention de moyennes plus élevées. S’agissant d’une étude de prévalence, il a été décidé de ne pas les éliminer de l’analyse.

Il convient donc de souligner la faible prévalence du HBB dans la population générale et la prévalence étonnamment élevée de l’HE. Cette situation entravera le bon contrôle de l’HT dans la pratique clinique et de nombreux cliniciens seront découragés de constater que, s’il est déjà difficile de contrôler les hypertendus, ce qui nous manquait, c’était d’avoir des hypertendus dont la TA était contrôlée en consultation, mais dont le contrôle à domicile était médiocre. Par conséquent, l’AMPA et la MAPA sont deux outils qui devraient être utilisés systématiquement dans la prise de décision chez les patients hypertendus.

Selon les données disponibles, l’HE devrait être étudiée chez les personnes présentant un risque cardiovasculaire accru, notamment les diabétiques et les personnes souffrant d’une maladie rénale.

Des études prospectives avec un échantillon de grande taille et de longue durée qui analysent l’évolution du BBH et de l’HE, ainsi que l’effet éventuel du traitement antihypertenseur sur ceux-ci, seraient une priorité de recherche.

Nous tenons à remercier Rocío Rodríguez, Amalia Fernández Ortega, Isabel Botello Pérez, Inmaculada Romero Arrayas, Rosa Chaguaceda Garrido et Sebastián Márquez Perera pour leurs efforts dans le travail de terrain réalisé lors de l’élaboration de l’étude.

Ce que l’on sait sur le sujet

*La prévalence de l’hypertension de la blouse blanche (HMB) en Espagne est d’environ 20% des patients considérés comme hypertendus, déterminée par la mesure ambulatoire de la pression artérielle.
*Les données issues d’études transversales ont permis d’observer de grandes différences dans la prévalence de l’hypertension artérielle masquée (HAM), allant de 9% à 49% selon les populations étudiées.
*Il n’existe pas d’études dans la population générale en Espagne qui analysent la prévalence de la BBH ou de l’HAM.

Ce que cette étude

*La prévalence de la BBH dans la population générale était faible, apparaissant chez 3,6% de l’échantillon et chez 12,8% des individus atteints d’HT.
*La prévalence de l’HE était pertinente, apparaissant chez 8,9% de l’échantillon et chez 9,8% des personnes atteintes d’hypertension.
*La prévalence des deux situations cliniques augmente avec l’âge et l’HE est plus élevée chez les hommes que chez les femmes.

Ce travail a été présenté comme une communication orale lors de la réunion nationale de la SEHLELHA qui s’est tenue à Valence en 2003.

Ce travail a été présenté comme une communication orale lors de la réunion nationale de la SEHLELHA qui s’est tenue à Valence en 2003.

La prévalence des deux situations cliniques augmente avec l’âge et l’HE est plus élevée chez les hommes que chez les femmes.

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