Mesurer la qualité de la médecine de soins intensifs

La médecine de soins intensifs est l’une des principales composantes des systèmes de santé modernes. Il s’agit d’une ressource dont la demande est croissante et les dépenses de santé élevées, ce qui rend sans aucun doute nécessaire de justifier auprès de la société son efficacité clinique et son efficience économique1. L’objectif de la médecine de soins intensifs est d’offrir aux patients gravement malades des soins de santé adaptés à leurs besoins, de haute qualité et sûrs, en veillant à ce qu’ils soient appropriés, durables, éthiques et respectueux de leur autonomie2 . 2 Cependant, comme dans d’autres domaines de la médecine, les patients en situation critique ne reçoivent pas toujours le traitement le plus approprié, conformément aux preuves scientifiques3. 3 Garantir la qualité des soins est devenu un défi pour tout système de santé, et il est essentiel non seulement de mesurer les services fournis et la qualité perçue par les usagers, mais aussi de rendre les résultats publics. 4

Bien que le but ultime de la médecine soit de répondre aux besoins médicaux du patient, elle doit également tenir compte des attentes de la famille et des proches, des professionnels, des institutions et de la société en général5. La perception de la médecine de soins intensifs peut être améliorée en rapprochant la réalité de ces services de la population par le biais de différentes initiatives6.

Une surveillance efficace de la qualité des services fournis est essentielle pour le maintien et l’amélioration de tout processus7. Cela implique de définir des objectifs, de contrôler les résultats par rapport aux normes établies, d’évaluer et d’interpréter les résultats, d’identifier les domaines à améliorer et de mettre en œuvre des actions correctives qui, à leur tour, peuvent être réévaluées, complétant ainsi le cycle d’amélioration continue de la qualité.

Les systèmes de contrôle permettent de mesurer et d’évaluer les aspects pertinents des soins sur une base régulière et planifiée grâce à l’utilisation d’indicateurs de qualité, unité de base d’un système de contrôle. Les indicateurs sont des instruments de mesure qui indiquent la présence d’un phénomène ou d’un événement et son intensité. Afin de remplir leur fonction, ils doivent être fiables, objectifs, acceptables, pertinents et fondés sur des preuves8. L’objectif du suivi est d’identifier les problèmes ou les situations susceptibles d’être améliorés, ou les écarts par rapport aux pratiques standard. Les indicateurs agissent comme des signaux d’alarme avertissant de cette possibilité, mais ne doivent pas être considérés comme une fin en soi. Le modèle développé par Donabedian est basé sur l’analyse de la structure (ressources, organisation), du processus (ce que nous faisons ou ne faisons pas) et des résultats (bénéfice obtenu pour les patients)9. Un programme global d’amélioration de la qualité en médecine de soins intensifs doit tenir compte des 3 catégories, être orienté vers l’ensemble du processus de soins du patient gravement malade et prendre en compte les membres de la famille et les professionnels impliqués10.

Dans le domaine des soins intensifs au niveau international, des stratégies d’amélioration de la qualité des soins sont proposées depuis quelques années, intégrant l’utilisation d’indicateurs de qualité comme instruments de mesure11,12. 11,12 Des indicateurs ont été développés pour évaluer des aspects spécifiques des soins aux patients en état critique, tels que le traitement de la septicémie grave,13 le syndrome coronarien aigu,14 les patients polytraumatisés15 et les soins de fin de vie.16 Différentes sociétés scientifiques ont développé des indicateurs de qualité spécifiques à utiliser pour surveiller la qualité des soins aux patients en état critique. En 2005, la Société espagnole de médecine de soins intensifs, de soins intensifs et d’unités coronaires (SEMICYUC), dans la lignée de ses nombreuses initiatives visant à améliorer la qualité17, a été l’un des pionniers en élaborant 120 indicateurs de qualité18, mis à jour en 2011, qu’elle a adaptés de manière dynamique à la pratique des soins de santé et aux données scientifiques. Ces indicateurs sont utilisés en Espagne et ont été référencés dans le développement d’indicateurs par d’autres sociétés scientifiques. Ils ont récemment été inclus dans le National Quality Measures Clearinghouse (NQMC) de l’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) aux États-Unis19.

Ce numéro de Medicina Intensiva publie une étude d’Álvarez Maldonado et al. dans laquelle les auteurs utilisent les indicateurs de qualité SEMICYUC pour évaluer la mise en œuvre de stratégies d’amélioration dans une unité de soins intensifs respiratoires20. Dans une phase précédente, ils ont évalué le respect de 5 indicateurs de qualité, identifiant des possibilités d’amélioration pour certains d’entre eux21 . Après la mise en œuvre d’un ensemble de mesures, ils démontrent la possibilité d’une amélioration des taux d’extubation non programmée et de réintubation, mais pas de l’incidence de la pneumonie sous ventilation assistée. Les auteurs concluent que l’amélioration de la qualité est possible grâce à l’utilisation d’indicateurs pour détecter les domaines à améliorer et mettre en œuvre des stratégies, mais que leur mise en œuvre seule ne garantit pas l’amélioration de l’ensemble du processus. La conformité aux indicateurs de qualité des processus ne présente pas toujours une corrélation significative avec les résultats.22

La Société de médecine des soins intensifs a établi un guide pratique sur la façon de développer, de mettre en œuvre, d’évaluer et de maintenir un programme de qualité interdisciplinaire en médecine des soins intensifs. La mesure de la qualité par le biais d’indicateurs est un axe majeur du programme.23,

Lorsqu’on vise à mettre en œuvre un programme d’amélioration de la qualité, il est important d’établir quelles mesures constituent une cible appropriée et le degré de changement souhaité. Sans la mesure d’indicateurs, aucune stratégie n’est en mesure de démontrer ses résultats ou l’impact des actions entreprises. La mesure des indicateurs doit être suivie d’une analyse rationnelle des résultats, qui doivent être interprétés dans le contexte spécifique dans lequel ils ont été évalués. Les résultats inférieurs aux normes établies ne représentent pas toujours un défaut de qualité, car ils peuvent être la conséquence d’autres facteurs non modifiables ou circonstanciels, et les bons résultats ne garantissent pas toujours la qualité du processus. L’analyse des résultats doit tenir compte de l’impact que certaines mesures peuvent avoir sur d’autres parties du processus, en considérant que le zéro défaut peut, dans certains cas, ne pas être souhaitable ou ne pas être l’objectif à atteindre24.

L’ESCIM a développé un ensemble de 9 indicateurs de qualité et de sécurité dans le but d’être généralisable et applicable à tout service de médecine intensive et pourrait être utile dans l’application dans l’amélioration de la qualité. L’ensemble, qui comprend le taux d’extubation non planifiée, n’incluait pas d’autres indicateurs utilisés par les auteurs, tels que le taux de réintubation ou la pneumonie sous ventilation assistée. Dans le cas de cette dernière, le consensus n’a pas été atteint, étant donné que des doutes subsistent quant à la définition de cette entité25. À l’heure actuelle, les indicateurs les plus efficaces pour mesurer la qualité ne sont pas connus, mais ils devraient être construits à l’aide d’une méthodologie rigoureuse et spécifique. Il faut éviter toute ambiguïté dans les définitions, en garantissant l’interprétabilité des données et la faisabilité de leur collecte, il est essentiel de développer des systèmes d’information qui permettent d’obtenir ces dernières de manière efficace et valide.

Il existe des expériences récentes dans notre pays, comme les projets Bactériémie zéro26 et Pneumonie zéro27, qui ont montré comment la mise en œuvre de paquets de mesures spécifiques associée à un programme complet de sécurité des patients réduit de manière significative le taux de ces infections. L’amélioration des résultats est démontrée par le suivi des indicateurs de résultats et de processus, quantifiant l’adhésion de chacun des composants des paquets de mesures.

La mesure des indicateurs est essentielle pour déterminer le niveau de qualité des pratiques de soins de santé, mais ils doivent également être efficaces pour améliorer les performances et évaluer les stratégies d’amélioration. Le suivi périodique des indicateurs de qualité des processus, associé à un retour d’information approprié aux professionnels, permet d’identifier les domaines à améliorer et de renforcer l’adhésion à ces mesures28.

Pour atteindre l’objectif de soins intensifs de meilleure qualité, nous ne devons pas nous limiter à l’utilisation d’outils créés pour normaliser le processus et réduire la variabilité de la pratique clinique ; nous devons aller plus loin, en prenant exemple sur d’autres industries, et créer une philosophie de la qualité et de la sécurité à laquelle tous les membres de l’organisation participent et dans laquelle l’amélioration et l’innovation sont des éléments clés du système29.

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