Maladies respiratoires

Niveau de prise en charge du médecin généraliste : Diagnostic : Suspicion. Traitement : initial. Suivi : référer.

Aspects essentiels

  • La TEP massive est un groupe particulier au sein de la maladie thromboembolique, avec une mortalité associée très élevée.
  • L’évaluation diagnostique et thérapeutique est différente de celle utilisée dans l’ETP.
  • Le risque de l’artériographie pulmonaire est faible et valable comme alternative diagnostique efficace.
  • La thérapie endoluminale joue un rôle important dans la modification du cours de la maladie.

Type de cas clinique

Un homme de 40 ans est amené aux urgences après s’être effondré dans la rue avec une dyspnée d’apparition soudaine, une mauvaise perfusion et une compromission de la conscience.

Definition

La thromboembolie pulmonaire (TEP) est l’obstruction de l’artère pulmonaire par un thrombus qui provient et se déloge fréquemment du territoire veineux. Elle est définie comme une ETP massive chez les sujets sans antécédent de maladie cardio-pulmonaire avec > obstruction de 50 % du lit vasculaire pulmonaire et chez ceux ayant une maladie cardio-pulmonaire et > obstruction de 23 %, provoquant une hypotension (SBP < 90 mmHg ou une diminution de la SBP ≥ 40 mmHg par rapport à la ligne de base, pendant une période > 15 minutes).

Etiologie – épidémiologie – physiopathologie.

Etiologie : la cause la plus fréquente est un thrombus hématique embolisé à partir du système veineux profond des membres inférieurs (90%), bien qu’il puisse être dû à une thrombose in situ.

Epidémiologie : incidence annuelle estimée de l’ETP : 60-70/100 000, cause la plus fréquente de décès en chirurgie élective, 15% des décès post-opératoires. Sans traitement, la mortalité est de 20 à 30 %. Les 3-4% du total correspondent à des TEP massives, impliquées dans 70% des décès associés aux TEP, avec une mortalité globale de 60-70%.

Physiopathologie : Le principal effet qui se produit est l’augmentation soudaine de la résistance vasculaire pulmonaire, déterminée par l’obstruction du flux par l’embole. On observe une augmentation brutale de la pression artérielle pulmonaire et des troubles circulatoires qui précipitent rapidement le patient dans une instabilité hémodynamique et une claudication ventriculaire droite.

Diagnostic

Un haut degré de suspicion est nécessaire. L’ETP massive se présente comme un tableau de choc circulatoire : hypotension artérielle, signes de mauvaise perfusion et altération de la conscience, qui s’accompagne d’une hypoxémie, d’une hypocapnie. Une TEP massive peut s’accompagner d’une insuffisance ventriculaire droite aiguë, qui se manifeste par une augmentation de la pression veineuse jugulaire, un troisième bruit, une cyanose et un choc obstructif.

Examens:

En cas de suspicion de TEP, il faut toujours demander : les gaz du sang artériel, le peptide natriurétique cérébral (BNP) et la troponine et les D-dimères, ainsi qu’une électrocardiographie (ECG).

L’angiographie pulmonaire sélective et la tomographie hélicoïdale pulmonaire sa plus grande performance se trouverait dans la détection des emboles au niveau central (tronc de l’artère pulmonaire, branches lobaires et segmentaires).

Traitement

Le traitement initial doit viser à rétablir rapidement la circulation pulmonaire, les mesures thérapeutiques non invasives telles que l’héparinisation et la thrombolyse systémique n’ont pas modifié de manière significative l’évolution de la maladie. D’autre part, l’embolectomie chirurgicale est une procédure complexe avec un taux de mortalité proche de 30% lorsqu’elle est utilisée comme dernière procédure thérapeutique. Des techniques moins invasives comme la thrombolyse pharmacologique (des perfusions de 80 000 à 100 000 unités/heure d’urokinase (1300 à 1500 U/kg/heure) peuvent suffire) et la fragmentation mécanique/thrombectomie par cathéter ont donné de meilleurs résultats que la thrombolyse isolée.

Pour les patients présentant une TEP confirmée, qui sont hypotendus de manière persistante et qui ne présentent pas de risque accru d’hémorragie, il est suggéré de recourir à un traitement thrombolytique systémique suivi d’une anticoagulation, plutôt qu’à une anticoagulation seule.

Une fois qu’il est décidé que le traitement thrombolytique est justifié, il est suggéré que l’agent thrombolytique soit administré par un cathéter veineux périphérique, plutôt que par un cathéter artériel pulmonaire.Un schéma thrombolytique avec un temps de perfusion court (ie, ≤ 2 heures

Pour les patients qui ont échoué la thrombolyse systémique, ou les patients à haut risque de saignement, l’élimination du thrombus par cathéter avec ou sans thrombolyse est suggérée plutôt que l’absence d’intervention chaque fois que cela est possible. Bien que les directives suggèrent des thérapies dirigées par cathéter chez les patients dont la vie est menacée avant que le traitement systémique ne puisse manifester son efficacité (par exemple, dans les heures qui suivent).

Suivi

Derivar.

Références:

https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?source=search_result&search=massive%20tromboembolism%20pulmonar&selectedTitle=1~150

https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?source=search_result&search=massive%20tromboembolism%20pulmonar&selectedTitle=1~150

https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?source=search_result&search=massive%20tromboembolism%20pulmonar&selectedTitle=1~150

Derivar.

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *