Le syndrome de l’antre implosif : Trois cas avec différentes approches de gestion | Cirugía y Cirujanos (English Edition)

Contexte

Le syndrome du sinus silencieux est une affection très rare, qui comprend l’effondrement des parois du sinus maxillaire et du plancher de l’orbite ; il est généralement unilatéral1,2. Il est associé à une pression antrale négative en l’absence de symptômes, d’où son nom, puisqu’il devient cliniquement évident après s’être installé pendant des années.2

Il se présente cliniquement sous la forme d’une énophtalmie, qui est le déplacement du globe oculaire dans l’orbite, et d’un hypoglobus, qui pourrait être défini comme un déplacement inférieur du globe oculaire. C’est pourquoi on consulte généralement un ophtalmologiste plutôt qu’un spécialiste des sinus paranasaux.1-3

Il a été décrit pour la première fois par Montgomery en 1964, à l’époque antérieure au scanner, comme une énophtalmie causée par une maladie des sinus. Son nom a été introduit par Soparker et al. en 1994.1,2

Il est toujours considéré comme d’origine idiopathique, bien qu’il existe de nombreuses théories. Le sous-développement congénital et les théories mécaniques acquises ont été posés. Elle est plus fréquente entre la troisième et la quatrième décennie de la vie, et touche les deux sexes de manière égale. La maladie se développe de manière générale et progressive au fil des années.4,5

En plus de la situation physionomique, il peut y avoir une vision double et d’autres signes, comme une rétraction, un ptosis, un relâchement des paupières, un œil sec ou une lagophtalmie2,4,6.

Le diagnostic repose essentiellement sur la clinique, l’endoscopie et l’imagerie, à condition qu’il n’y ait pas eu de traumatisme, d’intervention chirurgicale antérieure ou de maladie sinusale connue.

Endoscopiquement, on observe un élargissement du méat moyen ; en général, le processus uncinate est atélectatique ou n’est pas visible en raison du déplacement latéral de la conque moyenne. Sur le plan étiologique, il n’a pas été établi s’il s’agit de la cause ou de la conséquence de l’affection.7,8

En termes d’examens d’imagerie, le standard de référence est une tomographie simple, pour évaluer la situation osseuse avec une fenêtre osseuse (2000-4000HU) sur deux coupes axiales et coronales.Les coupes axiales montrent une rétraction interne de la paroi médiale et supérieure du sinus maxillaire et une réduction de son volume. L’apophyse incinée latéralisée est visible sur les coupes coronales, le méat moyen élargi, le déplacement inférieur du plancher de l’orbite et l’augmentation du volume de la cavité orbitaire. Le plancher de l’orbite qui correspond au toit du sinus maxillaire atteint est rétracté et aminci. L’opacification peut être partielle ou complète, et l’infundibulum est presque toujours occlus6,7.

Kass et al. ont proposé une classification pour l’atélectasie du sinus maxillaire comme étant membraneuse lorsqu’il y a latéralisation de la fontanelle maxillaire seulement (grade I), lorsqu’il y a une atteinte osseuse (grade II) et une maladie manifestement clinique avec énophtalmie, hypoglobie ou déformation du tiers moyen de la face (grade III)3 (tableau 1).

Tableau 1.

Classification de Kass.

Grade Description
I Atelectasie membraneuse du sinus maxillaire. Impliquant uniquement la fontanelle maxillaire latéralisée.
II Déformation osseuse : Déviation intérieure d’une ou plusieurs parois osseuses du sinus maxillaire.
III Déformation clinique : déformation marquée des parois de l’antre maxillaire, énophtalmie, hypoglobie ou déformation du tiers moyen facial.

Classification de l’AMC selon Kass et al.3.

Parce que la maladie est si rare, qu’elle est spontanée ou associée à un déclencheur potentiel,9 et qu’il n’y a pas de suspicion, c’est une entité sous-diagnostiquée, avec pour conséquence un retard ou une limitation de son traitement définitif10.

Cas cliniquesPhase d’examen

Au cours des deux dernières années, trois cas de syndrome des sinus silencieux ont été adressés à notre service d’ORL et de chirurgie de la tête et du cou ; deux étaient des hommes et une femme, âgés de 35 à 50 ans.

Seul l’un des patients s’est plaint d’une asymétrie faciale, les autres étaient asymptomatiques.

Une histoire complète a été recueillie auprès de tous les patients, et ils ont tous subi un examen physique et un examen endoscopique de la cavité nasale. Il est important de mentionner que lors de leur entretien ciblé, aucun des 3 cas n’a signalé d’antécédents de traumatisme facial, d’explosions ou de détonations à proximité, ou de fractures dento-alvéolaires, nasoethmoïdales ou maxillomandibulaires. Ils ont ensuite subi des examens d’imagerie de confirmation.

Cas clinique 1

Un homme de 37 ans, insuffisant rénal chronique, adressé au service de néphrologie de notre unité pour subir le protocole d’élimination des foyers septiques, dans l’attente d’une transplantation rénale.

Le patient était asymptomatique ; cependant, lors de l’entretien ciblé, il a mentionné une légère sensation de vision double avec déviation des yeux vers le haut, et aucun antécédent de traumatisme facial. Une légère asymétrie oculaire a été observée cliniquement, avec une énophtalmie droite par rapport à l’œil controlatéral.

Les radiographies simples ont révélé une opacité dans le sinus maxillaire droit, donc une étude tomographique a été réalisée qui a montré une légère augmentation du volume orbitaire, avec un sinus maxillaire atélectatique opaque avec une isodensité des tissus mous en son intérieur (Fig. 1).

Coupe coronale unique de la tomographie montrant une asymétrie des deux sinus maxillaires, avec un sinus maxillaire droit effondré, une hypoglobie et une implantation anormale de la conque moyenne.
Figure 1.

Section coronale unique de la tomodensitométrie montrant une asymétrie des deux sinus maxillaires, avec sinus maxillaire droit effondré, hypoglobus et implantation anormale de la conque moyenne.

(0,09MB).

L’endoscopie nasale a montré une muqueuse normale, un septum aligné fonctionnel, une latéralisation de la paroi nasale droite, l’ostium du sinus maxillaire n’était pas visualisé, et le processus uncinate était latéralisé et antérieur, avec la conque moyenne implantée dans le plancher de l’orbite.

Un diagnostic de syndrome du sinus silencieux a été posé, et il a donc été demandé au service d’ophtalmologie d’évaluer le patient. Il a été considéré comme n’étant pas un candidat pour une chirurgie du plancher de l’orbite, et a donc subi une chirurgie endoscopique du nez et du SNP, avec une méatotomie moyenne droite, une uncinectomie et une restauration de la perméabilité, avec élargissement de l’ostium du sinus maxillaire. Il a été libéré de manière adéquate, asymptomatique, et a fait de très bons progrès dans les suivis postopératoires.

Cas clinique 2

Notre deuxième cas est une femme de 47 ans qui a également consulté notre service pour subir le protocole d’élimination des foyers septiques en raison d’un diagnostic de cardiopathie rhumatismale avec une double lésion mitrale, prévue pour une chirurgie de remplacement valvulaire.

Lors de la consultation, elle a fait part d’une inquiétude concernant l’asymétrie du visage, mais sans symptômes nasosinusiens ni antécédents de traumatisme facial (figure 2).

Photo clinique de la patiente présentant une légère asymétrie faciale aux dépens de l'hypoglobus gauche.
Figure 2.

Cliché clinique du patient présentant une asymétrie faciale légère aux dépens de l’hypoglobus gauche.

(0,06MB).

Les radiographies simples ont montré une opacité et une médialisation de la mâchoire gauche et un abaissement apparent du plancher orbitaire, c’est pourquoi une tomographie par ordinateur du nez et du PNS dans la fenêtre osseuse a été demandée comme étude d’imagerie complémentaire (Fig. 3).

Radiographie simple en vue de Waters montrant une asymétrie avec hyperdensité au niveau du sinus maxillaire gauche avec renforcement osseux et hypoglobus.
Figure 3.

Radiographie en vue de Waters unique montrant une asymétrie avec hyperdensité au niveau du sinus maxillaire gauche avec renforcement osseux et hypoglobus.

(0,06MB).

La tomographie a montré une réduction de la taille du sinus maxillaire, entièrement occupé par une isodensité des tissus mous, avec un épaississement de sa paroi latérale, une légère élévation de la fosse canine et un abaissement évident du plancher orbitaire, avec un déplacement latéral du canal infraorbitaire. De même, il y avait une opacification évidente due à une isodensité des tissus mous dans le sinus ethmoïdal antérieur, ce qui suggérait une implication pathologique d’autres sinus paranasaux, en plus du sinus affecté. Les tissus mous de l’orbite présentaient des caractéristiques normales.

Parce qu’il y avait si peu de symptômes et conformément aux souhaits du patient, la chirurgie n’a pas été pratiquée et nous avons opté pour le suivi et la surveillance.

Cas clinique 3

Un homme de 48 ans, employé, sans comorbidités ni antécédents de traumatisme facial ou d’autres événements pertinents, adressé à notre service par le service d’ophtalmologie en raison d’une vision double, plus « œil creux », et d’une congestion nasale bilatérale à prédominance droite, de céphalées frontofaciales constantes et insidieuses, accompagnées d’une rhinorrhée constante de couleur blanc jaunâtre à prédominance droite. L’acuité visuelle était de 20/25 dans chaque œil, et il y avait une énophtalmie relative de 4 mm, avec un sulcus supérieur profond et une rétraction palpébrale dans le regard vers le bas. Il n’y avait pas de présentation clinique de mouvements oculaires limités.

Lors de l’examen ORL, on a observé que la mâchoire droite était plus basse que la mâchoire controlatérale. L’endoscopie nasale a révélé un dorsum nasal droit et un nez mésorrhin, une cloison fonctionnelle alignée, avec une tumeur d’aspect polypoïde dans la narine droite provenant apparemment du méat moyen, classe II de Lildholdt. Des ponts jaunâtres de mucus ont été observés vers le méat moyen.

L’imagerie tomographique a montré, comme dans les cas précédents, une image de sinus maxillaire droit effondré et occupé, avec une isodensité des tissus mous dans le méat moyen s’étendant vers la partie supérieure du cornet inférieur.

Au vu des résultats cliniques et d’imagerie, et des constatations susmentionnées, une chirurgie fonctionnelle du nez et des sinus paranasaux a été programmée, en utilisant une approche endoscopique plus une orbitoplastie avec réparation du plancher orbitaire.

L’intervention a été réalisée sous anesthésie générale. Nous avons effectué une méatotomie moyenne, une résection de la tumeur polypoïde et un drainage du sinus maxillaire en utilisant une approche endoscopique.

Une approche de type « Tambin Converse », également appelée approche subciliaire, a été utilisée pour l’orbitoplastie. L’orbite a été préparée et indiquée de manière appropriée (figure 4).

Photo transchirurgicale de l'approche subciliaire et de la dissection du rebord orbitaire.
Figure 4.

Photographie transchirurgicale de l’abord subciliaire et dissection du rebord orbitaire.

D’abord une tarsorraphie temporaire a été réalisée avec de la soie pour protéger le globe oculaire. L’approche a été faite avec une incision horizontale parallèle à la ligne ciliaire deux millimètres sous la base des cils, étendue latéralement 10-12mm pour exposer tout le bord inférieur.

Puis nous avons disséqué entre la peau et le muscle orbiculaire jusqu’à atteindre le rebord orbitaire, où nous avons réséqué le muscle et le périoste jusqu’à l’os orbitaire, avec la lame du scalpel, en évitant l’insertion du septum orbitaire et du nerf infraorbitaire (5-7mm sous le rebord) ; nous avons séparé les bords pour inspecter le plancher orbitaire.

Un filet en titane a été sélectionné et placé sur le plancher et le rebord orbitaires, fixé avec des vis monocorticales de 4mm de longueur. Les tissus profonds ont été réparés avec du vicryl 4-0, et la peau avec du nylon 4-0 sous-cutané (figure 5).

Photo transchirurgicale montrant le placement de la plaque de titane avant la fixation avec des vis pour la correction de la double vision.
Figure 5.

Photo transurgicale montrant la mise en place de la plaque de titane avant la fixation avec des vis pour la correction de la double vision.

(0,1MB).

Une fois la symétrie palpébrale et orbitale obtenue en postopératoire, le patient a pu rentrer chez lui le lendemain de l’intervention, avec une rémission des symptômes orbitaux et nasosinusiens, et un excellent résultat postopératoire (Fig. 6).

Correction de l'asymétrie oculaire après le placement de la plaque dans le plancher orbitaire.
Figure 6.

Correction de l’asymétrie oculaire après placement de la plaque dans le plancher orbitaire.

(0,06MB).

Discussion

Compte tenu des caractéristiques cliniques et radiologiques de ces patients, il est important de considérer et d’exclure d’autres causes d’énophtalmie spontanée. Le syndrome du sinus silencieux ou syndrome de l’antre implosif est une entité rare, et les événements qui conduisent à ce trouble restent inconnus.10-12

De nombreuses études suggèrent que le dysfonctionnement de la trompe d’Eustache entraîne une atélectasie pulmonaire. Certains articles sur la fonction égalisatrice de l’air sinusien due à l’action de l’ostium du sinus maxillaire rapportent un mécanisme similaire. Il existe une théorie du sous-développement congénital ; cependant, la théorie acquise a pris de l’importance, car il a été démontré que la pression négative intrasinusale existe précocement, avant tout signe clinique.13,14

Le risque d’obstruction de l’ostium est toujours présent ; bien qu’il ne soit pas clair si c’est la cause ou le résultat de l’effondrement du sinus15,16.

Un diagnostic différentiel doit être établi avec d’autres causes d’énophtalmie et d’hypoglobie, comme un traumatisme, à n’importe quel niveau de l’anatomie faciale, surtout s’il se produit au niveau du tiers moyen ; un carcinome scirreux ; des varices orbitales entraînant une proptose intermittente ; une ostéomyélite ; le syndrome de Parry-Romberg, qui est un syndrome neurocutané qui implique une hémiatrophie faciale ; une sclérodermie linéaire et une lipodystrophie5,14,16.

Le processus uncinate était latéralisé chez nos patients, ce qui coïncide avec Bossolesi et al. Cela pourrait avoir contribué à la pression intrasinusale négative et à l’effondrement ultérieur des parois. L’asymétrie faciale était plus évidente chez deux des trois patients, et était presque imperceptible chez le patient qui n’a pas été opéré.11,12

Les études d’imagerie ont révélé que tous les cas présentaient une cambrure des parois du sinus maxillaire affecté, et un écoulement du plancher orbitaire incliné, en particulier le premier et le troisième cas, comme l’ont rapporté Rose Ge et al.14,16

Nous présentons dans cet article trois types différents d’options de traitement, en fonction de la situation particulière de chaque patient. Dans le premier cas, une chirurgie endoscopique fonctionnelle du nez et des sinus paranasaux a été réalisée et l’antre maxillaire rendu perméable, avec un résultat positif, l’examen a révélé une muqueuse saine et l’absence d’inflammation, et le drainage du sinus affecté a été rétabli de manière physiologique. Le deuxième patient, qui a choisi d’être pris en charge par suivi et surveillance, subit des contrôles endoscopiques et d’imagerie en série et est resté asymptomatique 25 mois après le diagnostic. Le troisième patient, qui a subi une chirurgie endoscopique fonctionnelle du nez et des sinus paranasaux plus une orbitoplastie, n’avait pas de manifestations oculaires, notamment une énophtalmie, et était satisfait de son résultat et de son apparence, lors du suivi à 24 mois17.-19

La prise en charge chirurgicale doit être individualisée en fonction des symptômes, et de la décision individuelle du patient, après qu’il ait été informé de l’affection, de son pronostic et de sa courbe naturelle.19,20

Conclusions

Le syndrome du sinus silencieux, bien qu’étant une entité nosologique rare, attire l’attention des spécialistes en ophtalmologie et en ORL. Son diagnostic, malgré sa manifestation clinique, repose essentiellement sur l’imagerie, en raison de l’apparition tardive de signes cliniques évidents

Le traitement, s’il est symptomatique, repose sur la chirurgie endoscopique fonctionnelle, et une fois la perméabilité restaurée, peut nécessiter une augmentation du plancher orbitaire, avec un implant d’os autologue en titane ou autre matériau.

Il est important de prendre en considération ce trouble, de le connaître et de le suspecter pour parvenir à un diagnostic précis.

Divulgations éthiquesProtection des sujets humains et animaux

Les auteurs déclarent que les procédures suivies étaient conformes aux règlements du comité d’éthique de la recherche clinique concerné et à ceux du Code d’éthique de l’Association médicale mondiale (Déclaration d’Helsinki).

Confidentialité des données

Les auteurs déclarent avoir suivi les protocoles de leur centre de travail sur la publication des données des patients.

Droit à la vie privée et au consentement éclairé.

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