La prophylaxie de certaines infections opportunistes associées au SIDA est rentable.

Le rapport coût-efficacité de la prévention des infections opportunistes liées au sida. Freedberg KA, Scharfstein JA, Seage III GR, et al. JAMA.1998 ; 279:130-136.
Objectif
Déterminer l’impact clinique, les coûts et le rapport coût-efficacité de différentes stratégies de prévention des infections opportunistes chez les patients atteints d’une maladie VIH avancée.

Conception
Modèle de simulation probabiliste (type Markov) de l’histoire naturelle de l’infection en utilisant différentes sources d’information.

Sources de données
Les données sur l’efficacité ont été extrapolées à partir d’essais cliniques randomisés, l’histoire naturelle de la maladie à partir de la Multicenter AIDS Cohort Study, et les coûts à partir de la National AIDS Cost and Services Utilization Survey. Population Cohorte simulée de 1 000 000 d’individus ayant des CD4 <300/ml.

Intervention
Différentes stratégies de prophylaxie des infections opportunistes les plus répandues ont été comparées : 1)triméthoprime-sulfaméthoxazole 160/800 mg/jour pour la pneumonie à P. carinii (PCP) et T.gondii. 2)azithromycine 1200 mg/semaine ou clarithromycine 1000mg/jour ou rifabutine 300 mg/jour pour l’infection à M. avium complex (MAC), 2)fluconazole 100 mg/jour pour les infections fongiques ; et 4)ganciclovir oral 3000 mg/jour pour l’infection à cytomégalovirus (CMV).

Mesure des résultats primaires
Les éléments suivants ont été définis comme des résultats primaires : l’espérance de vie, les années de vie ajustées sur la qualité (QALY), les coûts médicaux directs totaux et le coût-efficacité incrémental* mesuré comme les dépenses supplémentaires en dollars par QALY supplémentaire économisé par rapport à l’absence de prophylaxie.

Principaux résultats
Pour les patients dont les CD4 étaient compris entre 200 et 300 cellules/ml et qui ne recevaient aucune prophylaxie, le modèle prévoyait une espérance de vie ajustée à la qualité de 39,08 mois et un coût total moyen de 40 288 dollars. La prophylaxie de la PCP et de la toxoplasmose par le triméthoprime-sulfaméthoxazole chez les patients ayant (200 cellules/ml) l’a fait passer à 42,56 mois avec un coût-efficacité différentiel de 16 000 $ par QALY sauvée. La prophylaxie MAC chez les patients ayant (50 CD4/ml) a produit une augmentation plus modeste de l’espérance de vie (0,16 mois) avec un rapport coût-efficacité différentiel de 35 000 à 74 000 dollars par QALY sauvée, selon le médicament utilisé (azithromycine, clarithromycine ou rifabutine). Le fluconazole et le ganciclovir oral étaient les prophylaxies les moins rentables (100 000 $ et 314 000 $ par QALY sauvée, respectivement). Le modèle était très sensible aux changements dans le risque de développer une infection opportuniste, l’impact d’une infection opportuniste sur la survie à long terme, et les coûts des médicaments utilisés en prophylaxie.

Conclusions
Si le rapport coût-efficacité de la prophylaxie des infections opportunistes associées au VIH présente une grande variabilité, les stratégies utilisées pour la prévention de la PCP, de la toxoplasmose et de la MAC se sont révélées être comparativement les plus rentables. Source de financement : Agency for Health Care Policy and Research, USA

Commentaire
Ces dernières années, la prise en charge des patients atteints du VIH/sida a connu de profonds changements. L’incorporation de schémas thérapeutiques plus actifs a modifié l’espérance de vie des patients, transformant cette pathologie en maladie chronique. Pour la première fois depuis le début de la pandémie, l’incidence des infections opportunistes et la mortalité liée au sida ont diminué. Ces changements se sont accompagnés d’une augmentation substantielle des coûts liés à la prise en charge de ces patients. Des études coût-efficacité sont nécessaires pour déterminer avec précision la rationalité des stratégies employées.

Cependant, la chronification de la maladie et la multiplicité des schémas thérapeutiques et prophylactiques, entre autres variables, rendent difficile ce type d’analyse. Freedberg et al, par le biais d’un modèle de simulation probabiliste (1), tentent de contrôler toutes ces variables pour évaluer le rapport coût-efficacité des différents schémas prophylactiques utilisés. Bien que les auteurs aient considéré dans leur modèle un nombre important de variables, il est nécessaire de remarquer que cela représente toujours une simplification mathématique d’un processus plus complexe.

Les résultats de ce type d’études sont influencés entre autres par les variables suivantes : a) incidence des événements à prévenir, b) impact de l’événement sur la survie à long terme, c) efficacité des schémas thérapeutiques, d) coûts des événements et des thérapeutiques.

En ce sens, certaines des limites observées dans cette étude sont : 1) Les informations obtenues des différentes sources ne proviennent pas d’une seule étude, ce qui pourrait introduire des biais quant à la correspondance entre les différentes données (incidence, coûts, efficacité) ; 2) Les incidences correspondant aux différentes infections opportunistes évaluées ont été obtenues à partir de patients traités uniquement à l’AZT et, bien qu’une tentative ait été faite pour analyser l’impact que produirait l’incorporation d’un triple schéma, les informations utilisées pour l’analyse n’étaient que spéculatives ; 3) Les données correspondant à l’utilité de la prophylaxie proviennent d’essais cliniques où seule l’efficacité et non l’efficience* a été évaluée.

Bien qu’une analyse de sensibilité ait montré des changements dans les résultats, l’ordre relatif est resté le même, la prophylaxie de la PCP restant la plus rentable, puis la toxoplasmose et enfin la MAC, ces résultats coïncidant avec les recommandations de l’Infectious Diseases Society of America de 1997 (2).

Voir glossaire

Auteurs

Dr Quirós, Rodolfo
Infectologie
Directeur médical
Luis Pasteur
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