Uso di abbreviazioni nel record clinico

L’uso di abbreviazioni nel record clinico non è permesso nel NOM 004 SSA 2012 nel numero 5.11 . Perché le abbreviazioni non sono comprese da tutte le persone che hanno accesso alle cartelle cliniche e perché l’uso indiscriminato di abbreviazioni potrebbe compromettere la descrizione obiettiva e attenta dei fatti.

Tuttavia, l’uso di abbreviazioni nelle cartelle cliniche è una realtà e una pratica ampiamente utilizzata che a volte velocizza la registrazione e l’integrazione delle informazioni. È necessario limitare il suo uso e generare linee guida e politiche istituzionali che standardizzino e regolino questa pratica medica.

L’uso di abbreviazioni, sigle o simboli nella documentazione ospedaliera deve essere comprensibile per tutti coloro che in un modo o nell’altro sono coinvolti nella cura dei pazienti, così come per coloro che devono accedervi per motivi legali.

La Certificazione Ospedaliera stabilisce nello standard MCI.5 linee guida per l’uso corretto di codici, simboli e abbreviazioni accettati dall’organizzazione.

Scopo di MCI.5

Terminologia, definizioni, vocabolario e nomenclatura standardizzati facilitano il confronto di dati e informazioni all’interno di un’organizzazione. L’uso uniforme di codici diagnostici e procedure supporta la categorizzazione, il raggruppamento e l’analisi dei dati. Le abbreviazioni e i simboli permessi (ad esempio, quelli per gli elementi chimici della tavola periodica come Na, K, O2, ecc.) sono anche standardizzati, compresa una lista “da non usare”. Tale standardizzazione tiene conto dell’attuale legislazione applicabile.

MCI Measurable Elements.5.

  1. È disponibile una lista di codici, simboli e abbreviazioni accettati.
  2. Sono usati codici diagnostici standardizzati e il loro uso è controllato.
  3. Sono usati codici di procedura standardizzati e il loro uso è controllato.
  4. Sono usate definizioni standardizzate.
  5. Sono usati simboli standardizzati e quelli che non dovrebbero essere usati sono identificati e controllati.
  6. Sono usati simboli standardizzati e quelli che non dovrebbero essere usati sono identificati e controllati.
  7. Sono usate abbreviazioni standardizzate, e quelle che non dovrebbero essere usate sono identificate e controllate.

Si raccomanda quindi che le organizzazioni ospedaliere stabiliscano un sistema standardizzato di abbreviazioni, sigle, acronimi o simboli che sono usati dal personale ospedaliero. Questo sistema dovrebbe essere pubblicato come “Catalogo per l’uso corretto dei simboli e delle abbreviazioni nelle registrazioni cliniche nella cartella clinica” e dovrebbe essere autorizzato dal comitato di registrazione clinica e dalla direzione medica.

Il Dott.
Gestore del rischio clinico
Grupo Mexicano de Seguros

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