Tiroplastica di medializzazione con Gore-Tex®: esperienza di 8 anni all’Hospital Clínico de la Universidad de Chile

ARTE DELLA RICERCA

Tiroplastica di medializzazione con Gore-Tex®. 8 anni di esperienza nell’Ospedale Clinico dell’Università del Cile

Tiroplastica di medializzazione con Gore-Tex®. 8 anni di esperienza nell’Ospedale Clinico dell’Università del Cile

Carlos Aravena C1, Christian Olavarría L1, Jorge Zúñiga P1, Marcel Sauvalle C1, Pablo Cantillano P1.

1 Medico Servizio di Otorinolaringoiatria Ospedale Clínico Universidad de Chile.

Corrispondenza a:

SUMMARIO

Introduzione: La paralisi delle corde vocali causa disfonia e può essere una complicazione in seguito a certi interventi chirurgici. Esistono diversi trattamenti, uno di questi è la tireoplastica di medializzazione, una procedura eseguita in anestesia locale, che permette una regolazione fine della voce.

Obiettivo: Analizzare l’esperienza nella tireoplastica di medializzazione con Gore-tex® presso l’Ospedale Clinico dell’Università del Cile tra gli anni 2008-2016.

Materiale e metodo: Studio descrittivo, retrospettivo, con revisione delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno subito la tireoplastica di medializzazione. Il test di Wilcoxon sarà utilizzato per l’analisi dei dati.

Risultati: Sono stati analizzati i dati di 21 pazienti, corrispondenti a 24 tiroplasie di medializzazione. L’età media era di 54,2 anni, 13 paralisi erano secondarie alla chirurgia e 8 erano idiopatiche. In 17 pazienti il sondaggio VHI-10 è stato ottenuto prima e dopo l’intervento, con valori medi di 33,2 e 17,4 (p =0,0003). Cinque pazienti hanno richiesto qualche procedura complementare, tra 4 e 22 mesi dopo l’intervento: iniezione di grasso, Radiesse e rinforzo con un’altra protesi Gore-teX®.

Conclusione: La tiroplastica di medializzazione è eccellente per trattare la paralisi unilaterale delle corde vocali non recuperata spontaneamente, essendo l’indagine VHI-10 un buon strumento per valutare la qualità della voce.

Parole chiave: Paralisi delle corde vocali, tireoplastica di medializzazione, indagine VHI-10.

ABSTRACT

Introduzione: La paralisi delle corde vocali può causare raucedine e può essere una complicazione a seguito di alcuni interventi chirurgici. Nel suo trattamento, ci sono diverse alternative, una di queste è la tireoplastica di medializzazione. Questa procedura, eseguita in anestesia locale, permette la messa a punto della voce.

Obiettivo: Analizzare l’esperienza nella tireoplastica di medializzazione con Gore-tex nell’ospedale clinico dell’Università del Cile tra il 2008 e il 2016.

Materiale e metodo: Retrospettivo e descrittivo, con la revisione delle cartelle cliniche dei pazienti che sono stati trattati con tireoplastica di medializzazione. L’analisi dei dati è stata fatta utilizzando il test di Wilcoxon.

Risultati: Dati di 21 pazienti, corrispondenti a 24 tiroplastiche di medializzazione. L’età media era di 54,2 anni, 13 paralisi erano secondarie a interventi chirurgici e 8 erano idiopatiche. In 17 pazienti è stato possibile ottenere l’indagine VHI-10 nel pre e post operatorio, con un valore medio di 33,2 e 17,4 (p =0,0003). Cinque pazienti hanno richiesto una procedura addizionale, tra 4 e 22 mesi dopo l’intervento: iniezione di grasso, Radiesse e installazione di una nuova protesi in Gore-tex

Conclusioni: La tiroplastica di medializzazione è un metodo eccellente per trattare la paralisi delle corde vocali unilaterali nei casi in cui non si recupera spontaneamente, essendo l’indagine VHI-10 un buon strumento per valutare la qualità della voce.

Parole chiave: Paralisi delle corde vocali, tiroplastica di medializzazione, sondaggio VHI-10.

INTRODUCCIÓN

La tiroplastía tipo 1 è stata descritta da Isshiki nel 19741 e poi chiamata tiroplastía de medialización, secondo la classificazione proposta dal Comitato di Fonocirugía della Sociedad Europea de Laringología2. Questa procedura può essere realizzata in una varietà di cause di incompetenza glottica (paralisi cordale unilaterale, atrofia, solco e cicatrici). La procedura viene realizzata in anestesia locale permettendo una regolazione fine della voce nell’intraoperatorio. La modifica è reversibile in caso di sovra o sottocorrezione e la qualità della voce tende a rimanere stabile per mesi, richiedendo raramente una seconda procedura3.

OBIETTIVO

L’obiettivo generale del nostro studio è quello di descrivere l’esperienza nella medializzazione della tireoplastica con Gore-tex® presso l’Ospedale Clinico dell’Università del Cile, così come determinare la valutazione della qualità della voce applicando il Voice Handicap Index-10 (VHI-10) pre e post operatorio.

MATERIALE E METODO

uno studio descrittivo, retrospettivo. Sono state esaminate le cartelle cliniche dei pazienti sottoposti a tireoplastica di medializzazione, la cui indicazione chirurgica soddisfaceva i seguenti criteri di inclusione: 1.- GAP midcordale. 2. 3.- Fallimento del trattamento fonoaudiologico, da gennaio 2008 ad aprile 2016. Sono stati analizzati i dati di 21 pazienti, corrispondenti a 24 interventi di medializzazione della tireoplastica con protesi Gore-tex® nell’Ospedale Clinico dell’Università del Cile, non sono stati riportati casi di sanguinamento anomalo, compromissione delle vie aeree o infezioni. Tutti i casi sono stati valutati con video-stroboscopia pre- e post-operatoria.

A tutti i 17 pazienti è stato somministrato il Voice Handicap Index-10. (VHI-10)4 preoperatorio e postoperatorio.

Per l’analisi dei risultati sono stati utilizzati il test statistico Wilcoxon e i programmi STATA ed Excel.

Tecnica chirurgica

La tecnica chirurgica utilizzata nel nostro ospedale è descritta di seguito.

Paziente in posizione supina, con leggera iperestensione del collo, verso il lato paretico.

Le cartilagini tiroidee e cricoidee vengono segnate con un pennarello.

La pelle viene pulita asetticamente e infiltrata con una soluzione di lidocaina al 2% e adrenalina 1/80.000.

Si esegue una cervicotomia laterale orizzontale di 4 cm a metà della cartilagine tiroidea.

I lembi subplatismatici vengono sollevati, i muscoli pretracheali vengono separati, o eventualmente tagliati, e si accede alla cartilagine tiroidea.

Il pericondrio laterale viene sollevato.

Il punto medio tra la tacca della cartilagine tiroidea superiore e il bordo inferiore, l’area dove si trovano le corde vocali, viene identificato e un righello viene utilizzato per misurare da 5 a 7 mm nelle donne e da 7 a 9 mm negli uomini dal bordo anteriore, e 3 mm dal bordo inferiore, e viene fatta una finestra nella cartilagine con una fresa diamantata da 4 mm. Poi si solleva il pericondrio mediale, che in generale, si cerca di non attraversare.

La protesi viene introdotta nello spazio paraglottico, con l’obiettivo di medializzare la corda vocale, questo viene regolato mentre si chiede al paziente di pronunciare alcune parole. Mentre questa procedura viene eseguita, un altro chirurgo esegue una nasofibroscopia per monitorare la medializzazione della corda vocale.

Una volta raggiunta la qualità della voce desiderata, la protesi viene tagliata, il pericondrio viene sostituito e l’incisione viene chiusa in piani. Un penrose viene lasciato sul posto per 24-48 ore. Tre giorni prima dell’intervento i pazienti ricevono prednisone 40-50 mg, che viene continuato per 7 giorni dopo l’intervento, insieme ad antibiotici, papaina e analgesici.

RISULTATI

L’età media era di 54,2 anni (23-74 anni), il 52% dei pazienti erano donne e il 48% uomini. In 13 pazienti la paralisi era di causa post-chirurgica (Tabella 1) e in 8 pazienti era idiopatica.

Tabella 1. Cause della paralisi cordale post-chirurgica

Tutti i pazienti hanno presentato una disfonia, tempo medio di evoluzione 47,8 mesi (1-130 mesi) e 3 pazienti hanno presentato anche disturbi della deglutizione.

In 17 pazienti il sondaggio VHI-10 ha potuto essere ottenuto prima e dopo l’intervento, con un valore medio di 33,2 e 17,4 rispettivamente una differenza statisticamente significativa con un p-value =0,0003 (test Wilcoxon), il dettaglio del VHI-10 è descritto nella tabella 2.

Tabella 2. VHI -10

*p ottenuto dal test di Wilcoxon.

Procedure aggiuntive e tireoplastica di revisione

Cinque pazienti hanno richiesto una procedura aggiuntiva o una tireoplastica di revisione dopo aver presentato un’insoddisfazione per la loro qualità vocale, 2 dei quali sono stati rinforzati con una nuova protesi Gore-tex® 1 anno dopo il primo intervento (pazienti 2 e 7 nella tabella 2), 1 ha richiesto un rinforzo con una seconda protesi un anno dopo il primo intervento e 5 anni dopo è stato iniettato del grasso (paziente 6 nella tabella 2), uno dei pazienti ha avuto Radiesse iniettato 4 mesi dopo la medializzazione della tiroplastica (paziente 17 nella tabella 2) e 1 paziente ha avuto grasso iniettato 22 mesi dopo la tiroplastica (paziente 16 nella tabella 2). Si può notare che tutti i pazienti hanno migliorato la loro qualità vocale come misurato da VHI-10.

Il follow-up medio dei pazienti è stato di 22,9 mesi (1-43), in cui sono stati sottoposti a VHI post-operatorio.

Tra le complicazioni intraoperatorie, uno dei pazienti ha presentato un’emorragia della vena giugulare anteriore, dopo un episodio di agitazione psicomotoria, questo è avvenuto dopo l’inserimento della protesi, quindi è stato necessario applicare l’anestesia generale per finire l’intervento. Tutti i pazienti sono stati dimessi dopo 24 ore. Nessuno dei pazienti ha presentato compromissione delle vie aeree, infezione o estrusione della protesi.

DISCUSSIONE

La tireoplastica di medializzazione è stata descritta da Ishikki negli anni ’70, poi sono state apportate alcune modifiche alla tecnica, incorporando l’adduzione delle aritenoidi, una procedura complementare quando il gap glottale è posteriore o vi è asimmetria nell’altezza di entrambe le corde vocali5,6.

Nella nostra casistica non è stato necessario eseguire questa procedura, poiché tutti i pazienti avevano un gap mid-cordale e le aritenoidi allo stesso livello.

Per questa chirurgia sono state utilizzate molteplici protesi, Silastic®, titanio, Teflon, idrossiapatite di calcio e politetrafluoroetilene espanso (Gore-tex®). Gore-tex® è stato creato nel 1960, le prime applicazioni sono state nella chirurgia vascolare. Da quella data, questo materiale è stato descritto come semi-poroso, con un’eccellente integrazione dei tessuti, minimo gonfiore dei tessuti, basso indice di estrusione e facile da rimuovere se necessario7. Il materiale è altamente compatibile e facile da manipolare, la procedura di medializzazione è veloce e tecnicamente non molto complessa, perché l’impianto viene semplicemente posizionato nello spazio paragottico3.

Questo materiale è quello che abbiamo scelto nel nostro ospedale per eseguire questo intervento.

Questa procedura può essere eseguita in una varietà di cause di incompetenza glottica (paralisi cordale unilaterale, atrofia, solco e cicatrici).

Tra queste la più comune è la paralisi cordale vocale unilaterale (UVCP), che non si recupera spontaneamente7.

UVCP può essere causato da una lesione del nervo vago a qualsiasi livello, da una lesione del nucleo ambiguo, del vago stesso o del nervo laringeo ricorrente. L’effetto sintomatico sulla voce dipenderà dalla sede della lesione; le lesioni alte, sui rami faringei del vago, provocano una voce nasale e una grande alterazione della sensazione (quindi più rischio di aspirazione). Le lesioni al di sotto di questo livello, compreso il nervo laringeo ricorrente, provocano una voce debole e soffiata.8.

Nei nostri pazienti la causa più frequente di PCVU era post-chirurgica, a seguito di interventi chirurgici alla base cranica, al collo, al mediastino o al torace.

E il tempo di evoluzione della disfonia varia da 1 mese (paziente con resezione del nervo laringeo ricorrente a causa del coinvolgimento del tumore) a 360 mesi (paziente di 30 anni con paralisi congenita delle corde vocali).

C’è consenso in letteratura sul fatto che la prognosi di recupero è scarsa se la mobilità e/o la voce non viene recuperata entro 9-12 mesi9,10. Durante questo periodo è importante che il paziente si sottoponga a una rigorosa terapia del linguaggio.

La diagnosi è fatta dalla storia clinica e dalla nasofibroscopia.

Nel nostro studio tutti i pazienti sono stati studiati con la nasofibroscopia, la stroboscopia e la registrazione della voce. Sei pazienti avevano anche un’elettromiografia laringea il cui risultato non era essenziale per decidere un ulteriore trattamento chirurgico.

Nella maggior parte dei casi, quando viene diagnosticato il PCVU, è difficile prevedere la sua evoluzione, secondo questo possiamo identificare 3 gruppi di pazienti: Gruppo 1: coloro che recupereranno spontaneamente la piena mobilità VC. Questo è probabilmente secondario a una lesione neuropatica, senza interruzione assonale. Gruppo 2: la mobilità vocale non si recupera, ma i pazienti svilupperanno una compensazione adeguata con una voce adeguata. Gruppo 3: la mobilità delle corde non si recupera, e la VC in stato di paralisi facciale o di reinnervazione parziale rimane in posizione laterale. La VC controlaterale non sarà in grado di addursi sufficientemente per contattare l’altra corda vocale e svilupperà sintomi di insufficienza glottale. Molti di questi pazienti svilupperanno una parziale reinnervazione dell’NLR, quindi la VC non sarà flaccida o atrofica.11

TREATMENT

La gestione iniziale di questi pazienti è con la fonoterapia. In un precedente studio condotto dalla nostra unità vocale, il 91% dei pazienti con lesione del nervo laringeo ricorrente, il 79% nella lesione del nervo vago recuperano con la terapia fonoaudiologica19; se la paralisi persiste ci sono diversi tipi di trattamenti per il PCVU; ci sono laringoplastica di medializzazione, con diversi materiali da iniettare. I materiali iniettabili sono generalmente utili quando il gap glottico è piccolo, questo permette l’apposizione alla linea mediana della corda vocale interessata e migliora la fonazione e la protezione delle vie aeree inferiori12.

Un secondo gruppo di pazienti, quelli con un gap glottico più grande, viene suggerita una tiroidectomia esterna con o senza adduzione dell’aritenoide13, riguardo a quest’ultima non c’è consenso in letteratura, uno studio recente, Benninger et al, mostrano che i loro risultati con la sola medializzazione, indipendentemente dalla dimensione del gap cordale, sono simili a quelli descritti in letteratura di pazienti che hanno anche subito l’adduzione dell’aritenoide14.

Un terzo gruppo sono tecniche di reinnervazione. Il cui obiettivo finale è quello di recuperare la massa e la rigidità delle corde vocali attraverso la reinnervazione del muscolo tireotenoide, queste tecniche includono: il trasferimento di un peduncolo nervoso al muscolo tireotenoide, l’impianto diretto di nervi cevicalis ad ansa nel muscolo tireotenoide e l’anastomosi tra il nervo laringeo ricorrente e un nervo donatore, come l’ipoglosso15.

VOICE HANDICAP INDEX

Ci sono diverse indagini per valutare la qualità della voce. Uno di questi è il Voice Handicap Index, sviluppato nel 1997 da Jacobson et al, che nella sua versione originale ha 30 domande, valutando la funzione vocale, la capacità fisica correlata e le emozioni causate dalla disfonia. In seguito, è stata sviluppata una versione abbreviata, la VHI-10, che considera le domande più importanti, con lo stesso risultato dell’indagine tradizionale16. 16 Questo sondaggio è stato convalidato e adattato allo spagnolo4. Diversi studi lo hanno utilizzato per valutare la qualità della voce nella tireoplastica3,17,18.

È importante sottolineare che il VHI considera un aspetto della voce che gli altri test non prendono in considerazione, ovvero la funzione della voce, nell’aspetto psicosociale che è indipendente, e complementare, alla valutazione acustica e aerodinamica della voce. Così, questo è uno degli indici più significativi per il paziente17 e, secondo noi, il più rappresentativo del successo chirurgico.

Nel nostro studio, la media dei risultati dell’indagine VHI-10 preoperatoria e postoperatoria era statisticamente significativa, solo un paziente presenta un valore più alto dell’indagine postoperatoria, vale la pena ricordare che questo paziente è anche sotto studio per disfonia psicogena.

CONCLUSIONI

Nella nostra esperienza, la tiroplastica di medializzazione è un metodo eccellente per trattare la paralisi unilaterale delle corde vocali che non si recupera spontaneamente.

Il sondaggio VHI-10 è uno strumento utile per valutare lo stato preoperatorio e postoperatorio della voce di questi pazienti.

In generale, la consultazione del paziente è tardiva, sia per negligenza del paziente sia per mancanza di conoscenza di questo tipo di chirurgia da parte di altri colleghi.

È possibile eseguire altre procedure complementari alla tireoplastica di medializzazione, se i pazienti non sono soddisfatti della loro voce, nella nostra casistica 5 pazienti hanno richiesto una nuova tireoplastica di medializzazione o una laringoplastica con idrossiapatite o iniezione di grasso, con un eccellente risultato post-operatorio.

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