Prevalenza di ipertensione da camice bianco e ipertensione mascherata nella popolazione generale,

Introduzione

L’ipertensione da camice bianco (WCH)1 o ipertensione clinica isolata è diagnosticata dalla presenza di pressioni sanguigne elevate (BP) nell’ufficio del medico e dalle letture della BP a casa misurate dall’automisurazione della BP a casa (HHM) o dalla misurazione ambulatoriale della pressione sanguigna (ABPM) con letture della BP di giorno 2,3. 2,3 Questa definizione si riferisce a pazienti con pressione elevata nell’ufficio del medico, anche se al di fuori del contesto sanitario tutte le letture della pressione sono normali. L’ipertensione mascherata (MBH) o ipertensione da camice bianco inverso o normotensione da camice bianco è diagnosticata dalla presenza di una pressione normale nell’ufficio del medico e da letture AMPA o ABPM con pressione diurna > 135/85 mmHg, e si riferisce a pazienti con letture elevate al di fuori del contesto sanitario, al contrario della BBH.

L’AMPA è una nuova tecnica molto adatta al corretto trattamento dell’ipertensione (HT) nella pratica clinica, e le raccomandazioni internazionali per il suo utilizzo devono essere seguite attentamente4. 4 AMPA è utile non solo per la corretta diagnosi di AHT, ma anche per la diagnosi di BBH e HE, la diagnosi dell’effetto camice bianco (WBE), la scelta e la titolazione dei farmaci antipertensivi, e per lo studio comparativo dell’effetto antipertensivo dei farmaci al mattino e al pomeriggio5. 5 È una tecnica complementare all’ABPM e un’alternativa alla misurazione della pressione in ufficio nei pazienti con pressione elevata senza danni agli organi bersaglio (HBP) e nei pazienti con danni agli organi bersaglio e pressione normale (HT).

In una recente revisione sistematica dell’AMPA, Verberk et al6 hanno trovato che la misurazione della BP in ufficio rispetto alla misurazione dell’AMPA mostra valori più alti, che queste differenze aumentano con l’età e con una BP basale più alta, sono maggiori negli uomini che nelle donne e negli ipertesi non trattati che in quelli trattati, e che la correlazione con i danni agli organi bersaglio e la mortalità cardiovascolare è maggiore con la misurazione dell’AMPA. Hanno anche osservato che la capacità di diagnosticare la normotensione è superiore con AMPA.

In generale, la prevalenza di BBH è circa il 20% dei pazienti considerati ipertesi dall’ABPM. 7 La maggior parte degli studi in Spagna sono stati eseguiti da ABPM, e i dati sulla sua prevalenza nella popolazione generale sono scarsi.

Le recenti evidenze dimostrano che l’HE è un significativo predittore di malattia cardiovascolare, quindi dovrebbe essere rilevato nella pratica clinica, una diagnosi che è attualmente considerata nella pratica clinica in Spagna in modo eccezionale. Tuttavia, un problema fondamentale è come identificare questi pazienti8. 8 La letteratura offre pochi dati sulla prevalenza dell’HE nella popolazione generale ed è praticamente sconosciuto, anche se alcuni studi sono disponibili in pazienti con elevazioni transitorie della pressione e in pazienti ipertesi. I dati degli studi trasversali hanno mostrato grandi differenze nella prevalenza dell’HE, che vanno dal 9% al 49% a seconda delle popolazioni studiate.

Lo scopo dello studio è quello di determinare la prevalenza di BBH e HE nella popolazione generale, utilizzando AMPA in ufficio e a casa.

Schema generale dello studio. Studio multicentrico e trasversale che analizza la prevalenza dell’ipertensione da camice bianco e dell’ipertensione mascherata nella popolazione generale, utilizzando l’automisurazione domiciliare della pressione sanguigna.

Metodi

Design

Studio trasversale con un periodo di raccolta dati di 12 mesi che inizia il 1 novembre 2001 e finisce il 30 ottobre 2002. Lo studio è stato realizzato in 4 centri sanitari di Huelva (La Orden, Molino de la Vega, Torrejón e Los Rosales), con la partecipazione di un totale di 5 infermieri e 6 medici di famiglia, 2 specialisti di laboratorio, e come parte di uno studio globale dei fattori di rischio cardiovascolare nella città di Huelva.

Dimensione del campione

Per raggiungere gli obiettivi, è stato fatto un calcolo della dimensione del campione necessario presso l’Unità Didattica dell’Ospedale Juan Ramón Jiménez di Huelva. Il SamplePower? 1.0 (test t di Student per un gruppo) è stato utilizzato (SPSS Inc. Chicago, 1997). Sono stati considerati un livello di sicurezza del 95%, una precisione di 0,021 e, secondo gli studi pubblicati, una percentuale teorica di pazienti ipertesi del 20%. Ci aspettavamo di ottenere almeno 278 ipertesi nel campione, il che ci avrebbe permesso di calcolare la prevalenza di ipertesi controllati con una precisione di 0,047, considerando un livello di sicurezza del 95% e una prevalenza teorica di ipertesi non controllati del 20% sul totale degli ipertesi. Il campione calcolato era di 1.400 individui.

Soggetti e assegnazione casuale

Gli individui sono stati selezionati mediante campionamento casuale sistematico dal Registro Comunale degli Abitanti di Huelva del 1996, dopo stratificazione per età e sesso, effettuata dal Servizio Statistico del Comune di Huelva. La stratificazione per età è stata effettuata secondo 5 gruppi di età: a) 18-29 anni; b) 30-39 anni; c) 40-49 anni; d) 50-59 anni; e) 60-69 anni, e f) > 70 anni.

Criteri di inclusione

1. Individui inclusi nel Registro Municipale degli Abitanti di Huelva per l’anno 1996 e che sono stati selezionati mediante campionamento casuale e sistematico.

2. Individui di entrambi i sessi > 18 anni.

3. Individui che danno il loro consenso a partecipare allo studio.

Criteri di esclusione

1. Individui non inclusi nel Registro Comunale degli Abitanti di Huelva.

3. Donne incinte.

4. Errori nell’indirizzo postale.

Criteri di ritiro

I seguenti sono stati i criteri per il ritiro dei pazienti dallo studio:

1. Decisione del paziente di non continuare lo studio su propria richiesta.

2. Mancanza di più del 20% di misurazioni della pressione a domicilio.

Piano di lavoro

Dopo la selezione, i pazienti sono stati assegnati, a seconda della zona in cui risiedevano, a frequentare uno dei 4 centri partecipanti. La distribuzione è stata fatta in modo tale che ogni individuo frequentasse il centro che apparteneva alla sua area sanitaria di base o all’area di base più vicina; gli individui sono stati convocati per posta al loro indirizzo di casa e sono stati invitati a frequentare il centro per uno studio di ricerca. Sono stati convocati in gruppi di 15 individui. Sono stati fatti fino a 3 invii per quelle persone che non hanno partecipato agli appuntamenti precedenti. Sono state fatte due visite, all’inizio (martedì) e dopo 3 giorni (venerdì). Il contenuto della visita di base era il seguente:

1. Informazioni sugli obiettivi e la metodologia dello studio.

2. Formazione sull’uso dei monitor AMPA che sono stati consegnati per l’uso nei 3 giorni successivi.

3. Richiesta di consenso informato.

4. Anamnesi che include dati demografici, storia familiare e personale, esame ed ECG.

5. Determinazione della BP in 2 occasioni con un intervallo di 5 minuti tra loro. La pressione è stata registrata con metodo auscultatorio, utilizzando uno stetoscopio e uno sfigmomanometro a mercurio impostato su 0 mmHg della scala. Sono state seguite le raccomandazioni dell’American Heart Association.

6. Misurazione della pressione con il monitor AMPA per l’apprendimento. Per l’AMPA è stato utilizzato il monitor OMRON 705 CP, che permette di registrare le misurazioni della BP su carta stampata.

7. Sono state date istruzioni per la registrazione di 12 misurazioni della BP a domicilio (2 misurazioni a intervalli di 5 minuti al mattino tra le 8:00 e le 10:00 e 2 alla sera tra le 21:00 e le 23:00 per i 3 giorni successivi), e queste misurazioni sono state registrate sulla carta stampata del monitor stesso.

Al secondo appuntamento di 3 giorni, i pazienti inclusi sono stati convocati per il ritiro dei monitor AMPA e le registrazioni stampate dei valori della BP a domicilio dei pazienti. Tutti gli individui hanno ricevuto un rapporto a casa sulla loro situazione personale per quanto riguarda la presenza di fattori di rischio cardiovascolare.

Analisi statistica

Tutte le variabili sono state registrate in un quaderno di raccolta dati e inserite in un database informatico. Le variabili analizzate erano le seguenti:

Numero totale di individui inclusi e ritirati.

Età e sesso.

Media della pressione sanguigna clinica sistolica (SBP) e diastolica (DBP), con la pressione sanguigna clinica individuale considerata la media delle 2 determinazioni effettuate nella consultazione.

Media dei valori SBP e DBP per AMPA ottenuti dalle 12 determinazioni AMPA.

Normotensione: è stata considerata quando la pressione clinica media era

HBB: è stata considerata HBB quando la pressione media era superiore a 140 e/o 90 mmHg nella consultazione e

HE: è stata considerata HE quando la pressione clinica media nella consultazione era inferiore a 140/90 mmHg e a casa > 135 e/o 85 mmHg da AMPA.

BBF:BBF è stato definito quando è stata osservata una differenza tra la pressione clinica e quella domiciliare > 20 mmHg nella SBP e > 10 mmHg nella DBP.

Prevalenze di normotensione, HT,BBF, HE e BBF sono state calcolate complessivamente e secondo l’età e il sesso.

I test statistici utilizzati sono stati i seguenti: sono stati utilizzati i test chi-quadrato e t-test di Student, così come l’analisi della varianza per il confronto delle variabili qualitative e quantitative, rispettivamente.

I valori P sono stati considerati statisticamente significativi

I risultati sono espressi come media ± SD (per 95% CI) e come percentuale media con i loro CI.

Considerazioni etiche

Lo studio è stato sottoposto all’approvazione e all’autorizzazione del Comitato di Ricerca e del Comitato Etico della nostra Area di Ricerca, che corrisponde all’Ospedale Juan Ramón Jiménez di Huelva, e sono state seguite le raccomandazioni della Dichiarazione di Helsinki (1964) e le norme di buona pratica clinica della Comunità Economica Europea, ottenendo il consenso informato di tutti i pazienti per iscritto.

Risultati

1.171 individui (83,6% del campione) sono stati inclusi nello studio. Diciotto individui sono stati esclusi per mancanza di misurazioni della pressione sanguigna a domicilio, ottenendo così un campione finale di 1.153 individui (82,35% del campione), con un’età media di 45,4 ± 16,1. C’erano 560 maschi e 593 femmine (p = NS) (età media per sesso, p = NS).

I valori medi di pressione clinica e AMPA erano, rispettivamente, 142 ± 17,8 e 139,7 ± 20,2 per la SBP e 82,5 ± 10,6 e 82,5 ± 9,7 per la DBP, senza differenze significative di sesso nelle BP cliniche e con BP AMPA più elevate negli uomini (p

3,6% (CI ± 1,05) dei pazienti avevano HBB (CI ± 1,05),6% (CI ± 1,05) del campione e 12,8% (CI ± 3,6) degli individui con ETS, e senza differenze per sesso (p = NS) (Tabella 2).

L’HT era presente nell’8,9% (CI ± 1,6) del campione e nel 9,8% (CI ± 3,2) degli individui con diagnosi di HT. La prevalenza era significativamente più alta negli uomini che nelle donne (p

BBF è stata osservata nel 14,6% (CI ± 2) del campione e nel 22,3% dei pazienti ipertesi, con una percentuale significativamente più alta nelle donne (p = 0,002) (tabella 2).

La tabella 3 mostra la prevalenza di BBH, HE e BBF nel complesso e per gruppo di età. Si osservano differenze significative tra i diversi gruppi di età, con la prevalenza di HBB e HE che aumenta progressivamente con l’aumentare dei gruppi di età (p = 0,001), mentre la prevalenza di FBB è più alta nei gruppi di età 40-49 e 50-59 (p = 0,008).

Discussione

HBB e HE sono stati abitualmente studiati utilizzando l’ABPM; tuttavia, con l’aumento dell’AMPA, sono apparsi studi che utilizzano questa tecnica. Pertanto, il confronto tra le diverse tecniche di misurazione della BP è una priorità. Fagard et al9 hanno concluso che il valore prognostico dell’AMPA è simile a quello dell’ABPM e superiore alla misurazione clinica della pressione, e Bobrie et al10 hanno concluso in modo simile dopo un follow-up di 3,2 anni di pazienti anziani ipertesi. In Spagna, Divison et al11 hanno osservato un valore prognostico simile e una correlazione con danni agli organi bersaglio tra AMPA e ABPM in pazienti ipertesi non trattati, e in un altro studio, Divison et al12 hanno osservato una simile riproducibilità nella diagnosi di HT tra ABPM e un programma in condizioni standardizzate di AMPA. Comas et al13 hanno osservato indicatori di validità accettabili per l’AMPA rispetto all’ABPM per la diagnosi di HT e per la diagnosi di BBB. Allo stesso modo, in letteratura possiamo trovare alcuni valori di riferimento di AMPA ottenuti nella popolazione spagnola14 ed è stato osservato che la diagnosi di entrambi, BBH e HBP, è simile con entrambi i metodi di misurazione della BP.

Tuttavia, per un uso corretto di AMPA, devono essere garantite la sicurezza e la validità delle misurazioni della BP effettuate con i monitor. A questo scopo, si devono usare monitor che misurano la pressione con il metodo oscillometrico e nel braccio, e si devono usare bracciali di diverse dimensioni a seconda del braccio dei pazienti, con monitor validati e preferibilmente con possibilità di memoria e stampa, considerando come valore normale della pressione le cifre 15.

L’approccio diagnostico e terapeutico alla BBH è attualmente compromesso a causa della mancanza di prove su una serie di aspetti rilevanti; tuttavia, l’importanza della diagnosi di HE sta diventando sempre più importante, dove il consenso è superiore.

Anche se diversi autori suggeriscono l’uso di valori diurni BP 16 che indicano che questi nuovi criteri non hanno implicazioni per l’attuale categorizzazione del rischio BBH o la prevalenza di danni agli organi bersaglio tra gli individui con BBH, normotesi o ipertensione sostenuta. Sulla diagnosi di HE, il consenso è chiaro.

La vera prognosi a lungo termine della BBH è controversa. Diversi studi hanno osservato che la BBH è associata a un minore coinvolgimento degli organi bersaglio e a una minore incidenza di eventi cardiovascolari rispetto alla HT. Tuttavia, Kario et al17 hanno trovato che l’incidenza di ictus era simile negli individui normotesi e BBH, e i dati da studi longitudinali pubblicati di recente con 10 anni di follow-up, come quelli di Bobrie et al10 con AMPA, Fagard et al9 con AMPA e misure ABPM, o Ohkubo et al18 nello studio Ohasama con misure ABPM, concludere che il rischio cardiovascolare è simile in BBH e in normotensione mantenuta. Nell’HE, Ohkubo et al18 con ABPM e Bobrie et al10 con AMPA hanno trovato che l’HE aveva un rischio cardiovascolare più elevato rispetto ai pazienti normotesi.

C’è anche controversia sulla necessità o meno di un trattamento antipertensivo in questi individui. Vinyoles et al19 hanno osservato che, analizzando i diversi atteggiamenti terapeutici nei pazienti con BBH e HT sostenuta dopo 4 anni di follow-up, l’88,4% dei pazienti ipertesi sostenuti e il 41,9% dei pazienti ipertesi in camice bianco ricevono farmaci antipertensivi. In diversi studi che valutano il trattamento antipertensivo di BBH e HT sostenuta, abbiamo osservato che la BP ambulatoriale non è cambiata negli individui con BBH e quando si confrontano quelli trattati con quelli che non hanno ricevuto il trattamento, l’evoluzione dell’ipertrofia ventricolare sinistra era simile. 20 Allo stesso modo, ci sono raccomandazioni sul trattamento di un individuo con BBH ed è accettato che ci dovrebbe essere un approccio clinico interventistico alle abitudini alimentari e igieniche e un adeguato follow-up,21 principalmente durante i primi 2 anni dopo la diagnosi. In HT, il consenso è unanime per quanto riguarda l’inizio del trattamento farmacologico.

Un altro dilemma è l’evoluzione della BBH, e si prevede che gli individui con diagnosi di BBH in sala di consultazione evolveranno effettivamente in HBP sostenuta nel tempo, anche se l’intervallo necessario per questo non può essere specificato. Márquez Contreras et al22 hanno osservato che, dopo un follow-up di individui con BBH, l’incidenza di HT sostenuta era molto alta, 19,04%, 46,3% e 55% a 6, 12 e 24 mesi di follow-up, rispettivamente22. Lurbe et al23 hanno osservato il 7,6% di HT in bambini e adolescenti utilizzando l’ABPM in un campione di 535 soggetti e, di questi, a 37 mesi di follow-up il 53% era normoteso, il 38% aveva HT sostenuta e il 9% era diventato iperteso.

La prevalenza di BBH e BBF nella nostra popolazione generale era bassa, e in entrambi i casi era più importante tra i soggetti ipertesi. BBH era presente nel 3,6% del campione e nel 12,8% degli individui con ipertensione, mentre HBP era presente nell’8,9% e nel 9,8%, rispettivamente. Nella letteratura nazionale non sono stati trovati dati di prevalenza nella popolazione generale. In altri paesi, spicca una prevalenza del 9% nella popolazione generale nella popolazione italiana e del 13,4% nella popolazione giapponese.8

In Spagna, spiccano gli studi non di popolazione realizzati con ABPM in cui si studia la BBH. Così, Hernández del Rey et al24 hanno ottenuto una prevalenza del 46%; Vinyoles et al3, 23%, e Márquez Contreras et al25, 36,3%. In studi più recenti, Hernández del Rey et al26 hanno osservato una percentuale del 33% tra i pazienti ipertesi non trattati e Villalba Alcalá et al27 hanno osservato il 33% tra i pazienti ipertesi di grado 1 e 2 sottoposti a un periodo di washout farmacologico antipertensivo di 4 settimane. Per mezzo dell’AMPA, Torres Jiménez et al28 hanno ottenuto il 20,1% di HBB tra gli ipertesi in un programma di ipertensione.

HE è stato studiato da Hernández del Rey et al,26 che hanno osservato tra gli ipertesi non trattati una percentuale del 14%, e Vinyoles et al,29 che hanno trovato una percentuale del 36,5% di HE tra gli ipertesi trattati in un centro sanitario, entrambi gli studi con misurazione tramite MAPA.

Altri studi non di popolazione hanno ottenuto cifre come il 21% di HBB di Pickering et al1 o il 19,2% di Verdecchia et al. Ben-Dov IZ et al hanno osservato tra i soggetti sottoposti a ABPM a causa della pressione elevata, 11% HE e 11% HBB e Wing LM et al, 45% HE in un campione di 713 ipertesi pre-trattamento. Segre CA et al hanno osservato una prevalenza del 12% di HE, 20% di BBH e 27% di BBF usando l’ABPM negli ipertesi non trattati e Stabouli S et al hanno osservato 12,9% di BBH e 9,4% di HE nei bambini usando l’ABPM. Rubio A et al ha osservato un tasso del 25% di HBB tra un campione di soggetti con HT sistolica isolata dopo un washout di 2 settimane utilizzando AMPA. Stergiou GS et al hanno osservato che la prevalenza di HE negli ipertesi era simile da AMPA e ABPM, 11,9% e 14,2%, rispettivamente. Allo stesso modo, Verdecchia et al20 hanno riportato una prevalenza del 10,4% con i dati dello studio HARVEST-PIUMA tra 1564 individui con stadio I di HT, usando la BP diurna come criterio diagnostico

La spiegazione fisiopatologica dell’HE ha creato controversie tra i diversi autori; spicca l’opinione che l’esperienza della relazione medico-paziente crea uno stato di rilassamento nel paziente che influenza il sistema neurosimpatico e provoca una diminuzione della pressione sanguigna in presenza del medico. Studi futuri faranno luce su questa situazione clinica.

L’analisi della prevalenza per età e sesso mostra che non ci sono differenze di genere nella diagnosi di BBH, con differenze significative tra i diversi gruppi di età e un aumento della prevalenza con l’aumentare delle fasce di età. In HE, la prevalenza era significativamente più alta nei maschi che nelle femmine e sono state osservate differenze significative tra i diversi gruppi di età, aumentando con l’aumentare delle fasce di età. Altri studi hanno anche mostrato che la frequenza di HBB e HE aumentava con l’età.

BBBF è stata osservata nel 14,6% del campione e nel 22,3% degli ipertesi, con una percentuale significativamente più alta nelle donne e nei gruppi di età 40-49 e 50-59. Lou et al hanno osservato un effetto camice bianco nel 46,7% dei pazienti ipertesi con nefropatia diabetica e una buona correlazione nella loro diagnosi tra AMPA e MAPA.

Per quanto riguarda i possibili bias, la dimensione finale del campione può essere considerata valida per raggiungere gli obiettivi (82,35%), la percentuale di ritiri era bassa e il numero di misurazioni effettuate era come raccomandato. In questo senso, Mallion et al,30 in un campione di 4.939 pazienti ipertesi appartenenti allo studio SHEAF, hanno osservato che il numero minimo di misurazioni necessarie per eseguire AMPA per la diagnosi di HE era di 12 misurazioni distribuite durante la mattina e il pomeriggio in almeno 2 giorni consecutivi, poiché hanno ottenuto la migliore specificità e sensibilità, aspetti che sono stati soddisfatti nel nostro studio. Altri autori sono dell’opinione che le letture del primo giorno dovrebbero essere eliminate per ottenere le medie BP, poiché la loro inclusione potrebbe portare a ottenere medie più alte. Essendo uno studio di prevalenza, si è deciso di non eliminarli dall’analisi.

Pertanto, la bassa prevalenza di HBB nella popolazione generale e la prevalenza inaspettatamente alta di HE devono essere evidenziate. Questa situazione ostacolerà un buon controllo dell’HT nella pratica clinica e molti clinici saranno scoraggiati nello scoprire che, se è già difficile controllare gli ipertesi, quello che ci mancava era avere ipertesi con BP controllata in consultazione, ma con scarso controllo domestico. Pertanto, l’AMPA e l’ABPM sono due strumenti che dovrebbero essere utilizzati di routine nel processo decisionale nei pazienti ipertesi.

Secondo le prove disponibili, l’HE dovrebbe essere studiato negli individui a maggior rischio cardiovascolare, compresi i diabetici e quelli con malattia renale.

Studi prospettici con una grande dimensione del campione e lunga durata che analizzano l’evoluzione di BBH e HE, così come il possibile effetto del trattamento antipertensivo su di loro, sarebbe una priorità di ricerca.

Vogliamo ringraziare Rocío Rodríguez, Amalia Fernández Ortega, Isabel Botello Pérez, Inmaculada Romero Arrayas, Rosa Chaguaceda Garrido e Sebastián Márquez Perera per il loro impegno nel lavoro sul campo svolto durante lo sviluppo dello studio.

Cosa si sa sull’argomento

*La prevalenza dell’ipertensione da camice bianco (WCH) in Spagna è di circa il 20% dei pazienti considerati ipertesi, determinata dalla misurazione ambulatoriale della pressione sanguigna.
*Dati provenienti da studi trasversali hanno osservato grandi differenze nella prevalenza dell’ipertensione mascherata (MBH), che varia dal 9% al 49% a seconda delle popolazioni studiate.
*Non ci sono studi nella popolazione generale in Spagna che analizzano la prevalenza di BBH o MBH.

Quello che questo studio

*La prevalenza di BBH nella popolazione generale era bassa, presentandosi nel 3,6% del campione e nel 12,8% degli individui con HT.
*La prevalenza di HE era rilevante, presentandosi nell’8,9% del campione e nel 9,8% di quelli con ipertensione.
*La prevalenza di entrambe le situazioni cliniche aumentava con l’età e l’HE era maggiore negli uomini che nelle donne.

Questo lavoro è stato presentato come comunicazione orale al Meeting Nazionale del SEHLELHA tenutosi a Valencia nel 2003.

Questo lavoro è stato presentato come comunicazione orale al Meeting Nazionale del SEHLELHA tenutosi a Valencia nel 2003.

La prevalenza di entrambe le situazioni cliniche aumentava con l’età e l’HE era maggiore negli uomini che nelle donne.

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