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Discussione

In questo studio, aritmie clinicamente significative (SA) sono state osservate frequentemente e solo in cani < di 1 anno. Le possibili ragioni includono il protocollo anestetico utilizzato, l’età dei cani, le malattie cardiache, lo squilibrio elettrolitico e acido-base, l’ipossia, l’ipercapnia, il dolore e l’aumento dei livelli di catecolamina a causa dello stress o dell’eccitazione.

Studi precedenti che valutavano cani sani nel periodo postoperatorio includevano cani di varie età, ma prevalentemente adulti, e i risultati non erano stratificati per età (18,20,24). VPC singole sono state comunemente riportate; tuttavia, RT e AT non sono state osservate. La tachicardia ventricolare è stata riportata solo in 1 studio (18). Solo in 1 degli studi precedenti è stata notata la VT; tuttavia, non sono disponibili dettagli sull’età dei cani con VT. Uno studio recente ha valutato cani tra i 2 e i 7 anni sottoposti a ovarioisterectomia di routine (20). Non sono stati osservati VT, RT o AT in nessuno dei cani. Rispetto a questi studi, la nostra popolazione era composta da cani molto più giovani. Non è stata trovata alcuna significatività statistica tra i cani di età superiore e inferiore a 1 anno; tuttavia, gli ampi intervalli di confidenza indicano una mancanza di potenza. La conclusione che una maggiore frequenza di aritmie possa esistere nei cani più giovani non può essere fatta sulla base dei nostri dati; tuttavia, ulteriori indagini sulla reale prevalenza delle aritmie nei cani < di 1 anno è garantita.

Il protocollo anestetico per il nostro studio variava rispetto ai farmaci di induzione e mantenimento. Gli stessi farmaci sono stati utilizzati per la premedicazione in entrambi i gruppi. Il fatto che non sia stata identificata alcuna significatività statistica quando i protocolli anestetici sono stati confrontati può essere dovuto alla mancanza di potenza o perché le disritmie osservate erano legate ai farmaci usati per la premedicazione. Una varietà di disritmie, tra cui VPC, AVB, bradicardia e arresto sinoatriale, può essere collegata alla combinazione di morfina, acepromazina e glicopirrolato usata per la premedicazione (25-28). In studi precedenti che hanno valutato cani sani nel periodo postoperatorio con AECG, è stata utilizzata una varietà di premedicazioni anestetiche, tra cui acepromazina, medetomidina, butorfanolo, levometadone e diazepam (18,20); tuttavia, il glicopirrolato non è stato utilizzato. È stato riportato che il glicopirrolato provoca bradicardia e AVB e può causare VPC (27,28). Poiché tutti i cani in questo studio hanno ricevuto lo stesso protocollo, non è stato possibile valutare statisticamente la premedicazione anestetica.

Lo stress può essere stato associato al collare elisabettiano e al ricovero. Tuttavia, 1 studio ha riportato che un collare elisabettiano non influenza i risultati dell’AECG (29), ma questo studio ha valutato solo la frequenza cardiaca e l’attività spontanea. Due dei cani classificati come SA sulla base della comparsa di VPC avevano più VPC preoperatorie. Questo suggerisce che le aritmie postoperatorie osservate potrebbero non essere dovute esclusivamente all’intervento, all’anestesia o alla scelta dei farmaci anestetici, ma alla predisposizione individuale. Tutti i cani classificati come SA a causa di aritmie sopraventricolari erano < 1 anno. Uno studio che valuta i cambiamenti maturativi nei cuori canini ha suggerito che il cuore immaturo potrebbe essere più incline a certe aritmie sopraventricolari (30). Altre cause per le disritmie, come la malattia cardiaca, lo squilibrio elettrolitico e acido-base, l’ipossia, l’ipercapnia e il dolore, tuttavia, non possono essere completamente escluse.

La definizione di SA è stata basata su dati normativi pubblicati in precedenza e sulle linee guida per il trattamento delle aritmie cardiache (31). I dati AECG esistenti durante l’attività regolare suggeriscono che alcuni VPC dovrebbero essere considerati normali per gli animali sani. In uno studio, 28/228 beagle clinicamente normali avevano tra 1 e 9 VPC al giorno, 2 cani mostravano 66 e 70 complessi, e 1 femmina mostrava VT (16). In un altro studio che includeva 2 boxer, 10 su 16 cani hanno mostrato la comparsa di VPC in un periodo di 24 ore, 3 cani hanno mostrato più di 10 VPC, e il numero massimo osservato era 52 (17). Meurs et al (32) hanno valutato 50 cani e hanno trovato 16 cani con VPC con un numero massimo giornaliero di 24. Sulla base di questi risultati, abbiamo scelto arbitrariamente un numero di VPC (100/24h) e qualsiasi occorrenza di VT come cut-off per la classificazione dei cani nella categoria SA a causa di aritmie ventricolari. Sono disponibili pochissimi dati sulla frequenza di APC nei cani normali. In 1 studio (18), 12 su 60 cani hanno sviluppato APC 5 d dopo un intervento ortopedico. Solo 1 cane su 60 ha sviluppato più di 10 APC. Nessuno dei cani ha mostrato prove di AT. A causa della mancanza di dati normativi per questo tipo di aritmia in medicina veterinaria, abbiamo scelto arbitrariamente lo stesso cut-off delle aritmie ventricolari per la classificazione dei cani nella categoria SA a causa di APC (100/24h) o AT (qualsiasi evento). I cani con RT sono stati classificati nel gruppo SA perché si ritiene che questa aritmia implichi instabilità elettrica e un’indicazione al trattamento (31). Inoltre, in nessuno degli studi precedentemente eseguiti è stata riportata alcuna occorrenza di RT.

Una delle aritmie più comuni nel periodo postoperatorio era la VPC. I complessi ectopici ventricolari sono stati osservati principalmente nel periodo postoperatorio. Non sorprende che i cani che ricevevano il protocollo tiopentale/alotano avevano circa 3 volte più probabilità di sviluppare VPC, VT e RT rispetto ai cani che ricevevano il protocollo propofol/isoflurano. I tiobarbiturici e l’alotano hanno il potenziale di innescare aritmie ventricolari mediante sensibilizzazione cardiaca (6,33-38). In alcuni casi, tuttavia, le aritmie ventricolari non si sono verificate subito dopo l’intervento, ma sono state osservate nella seconda metà del periodo di monitoraggio, diverse ore dopo l’intervento. La ragione di questo rimane poco chiara, ma è stato descritto che il potenziamento delle aritmie indotte dall’alotano da parte del tiopentale si estende ben oltre gli effetti clinici (38,39). D’altra parte, l’ectopia ventricolare è stata riportata dopo l’iniezione IV di glicopirrolato (27). La comparsa di un complesso prematuro ventricolare dopo la somministrazione di propofol è stata riportata anche in 1 cane che aveva ricevuto anche il diazepam (40). L’aumento dei livelli di catecolamina dovuto allo stress o all’eccitazione che scatena aritmie ventricolari (4,41) potrebbe anche essere una ragione per le aritmie osservate. Nel nostro studio, il 44% dei cani ha sviluppato VPC nel periodo postoperatorio, ma solo il 16% aveva più di 10 VPC. Cinque cani sono stati classificati come SA a causa di complessi ectopici ventricolari. Cinque cani hanno mostrato RT e 2 di questi cani avevano anche VT. Quattro dei 5 cani con RT erano nel gruppo II. È interessante notare che 2 cani (compreso l’unico cane del gruppo I) hanno mostrato RT nel periodo preoperatorio, il che implica che non c’è relazione con l’anestesia o la chirurgia. Nessuno dei cani ha mostrato segni clinici o anomalie all’auscultazione cardiaca di routine e alla valutazione ECG. Poiché non sono stati eseguiti ulteriori test diagnostici, non è possibile escludere completamente una malattia cardiaca primaria in nessuno dei cani.

Le aritmie sopraventricolari erano le seconde aritmie più comuni in questo studio. I complessi prematuri atriali sono spesso associati a malattie cardiache, sepsi, neoplasie e tossicità dei farmaci, ma possono essere rilevati anche nei cani normali (42). In uno studio sperimentale, è stato dimostrato che l’alotano sensibilizza il cuore alle disritmie atriali indotte dall’epinefrina (43). In un altro studio, sono stati valutati gli effetti dell’alotano e dell’isoflurano sull’induzione della fibrillazione atriale in cani anestetizzati, ed è stato concluso che l’isoflurano fornisce più effetti antifibrillatori nel tessuto atriale (44). Al contrario, nel nostro studio, tutti i cani tranne 1 nella categoria SA che hanno mostrato APC o AT erano nel gruppo I. Un cane nel nostro studio è stato trovato ad avere AT parossistica sostenuta per tutto il periodo di monitoraggio. Questo cane ha ricevuto una dose aggiuntiva di glicopirrolato nel periodo perioperatorio. Poiché l’AT persisteva fino alla fine del periodo di monitoraggio, un’associazione con questo farmaco sembra improbabile ma non può essere completamente esclusa.

Poiché il tempo di intervento era significativamente diverso tra i sessi, è stata eseguita un’analisi stratificata per valutare la relazione tra il tempo di intervento e la presenza di SA nel periodo postoperatorio. Il tempo dell’intervento chirurgico per entrambi i sessi non differiva significativamente tra gli individui che presentavano SA e quelli che non la presentavano. Dei 9 animali che mostravano SA, 7 erano femmine. Anche se non è stata riscontrata alcuna differenza statistica tra cani maschi e femmine, una potenziale predisposizione femminile potrebbe essere correlata a una maggiore quantità di distruzione dei tessuti molli con l’ovarioisterectomia rispetto all’orchiectomia, con un conseguente maggiore livello di dolore. Inoltre, è stato riportato che le aritmie ventricolari sono un’anomalia riscontrata frequentemente durante e dopo l’anestesia nei cani sottoposti ad altri interventi chirurgici addominali, come per la splenectomia o per la dilatazione-volvolo gastrico (6,8,9). In alternativa, una maggiore durata dell’anestesia nelle femmine rispetto ai maschi può predisporre alla SA postoperatoria.

La variazione della frequenza cardiaca e la frequenza delle pause sinusali osservate nel nostro studio sono paragonabili a quelle osservate in studi precedenti e si pensa che siano correlate ai cambiamenti nel tono vagosimpatico durante il ciclo veglia-sonno (16,17). È importante notare che le misurazioni della frequenza cardiaca sono state ottenute solo dal monitor Holter; poiché il software di analisi è progettato per la valutazione cardiaca negli esseri umani, sono possibili errori di interpretazione quando viene utilizzato per i pazienti veterinari (45). Il blocco AV di secondo grado è stato osservato nel 44% degli animali nel nostro studio. Il blocco AV di secondo grado è stato associato a un aumento del tono vagale ed è stato riportato che si verifica frequentemente (fino al 100%) anche nei cani normali (46). L’alta frequenza di questo difetto di conduzione nel periodo perioperatorio potrebbe anche essere legato ai farmaci premedicamento. È stato dimostrato che la morfina e l’acepromazina aumentano il tono vagale (25,26). Il blocco AV di secondo grado subito dopo la somministrazione di glicopirrolato è stato un risultato comune in 2 studi (27,28). Nel nostro studio, durante l’analisi è stata osservata una stretta relazione tra la comparsa di AVB e la somministrazione dei farmaci premedicamento. Pertanto, si è concluso che molti degli AVB osservati nel periodo perioperatorio sono stati indotti da 1, o da una combinazione, dei farmaci usati per la premedicazione.

L’enfasi di questo studio era sul periodo postoperatorio perché esistono già dati normativi sulla prevalenza delle aritmie nei cani sani durante l’attività regolare (16,17,32). In retrospettiva, dopo l’osservazione dell’alta frequenza di SA, sarebbe stato utile ottenere un AECG completo di 24 ore prima dell’intervento per ottenere dati normativi per ogni cane. Questi dati sarebbero stati utili per determinare se la frequenza delle aritmie cardiache era veramente più alta dopo l’anestesia e l’intervento chirurgico o se era legata all’età dei cani usati per questo studio. Avrebbe anche potuto essere utile dimettere gli animali dall’ospedale per escludere fattori ambientali, come l’aumento dello stress durante il ricovero. Non è stata identificata alcuna significatività statistica per qualsiasi confronto tra i gruppi, il che implica che il regime anestetico utilizzato per l’induzione e il mantenimento potrebbe non essere la ragione delle aritmie osservate. Questa implicazione è supportata dalla distribuzione uniforme dei cani con SA tra i 2 protocolli. D’altra parte, gli intervalli di confidenza intorno a molte stime erano ampi, suggerendo una mancanza di potenza. Anche se i farmaci utilizzati per il gruppo I non sembravano cambiare la frequenza complessiva di SA, sono state osservate aritmie ventricolari più gravi nei cani del gruppo II. Questo dovrebbe essere considerato quando si seleziona il protocollo anestetico, specialmente in un paziente con aritmie preesistenti. Non si sono verificate complicazioni significative in nessuno dei cani dello studio e non è stato istituito alcun trattamento antiaritmico.

I medici devono essere consapevoli del potenziale di insorgenza di gravi aritmie cardiache dopo un intervento di routine in cani giovani e sani con entrambi i protocolli anestetici utilizzati in questo studio. CVJ

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