Peritonite da meconio | Progress in Obstetrics and Gynecology

INTRODUZIONE

La peritonite da meconio (MP) è un’entità rara (1/30.000-35.000 nascite). È causata da una perforazione intestinale con fuoriuscita di meconio nella cavità addominale che provocherà una peritonite chimica sterile. I risultati ecografici dipenderanno dal momento evolutivo del processo e le calcificazioni addominali sono la chiave diagnostica; in molte occasioni sono l’unico segno e in altre occasioni sono accompagnate da manifestazioni molto espressive: ascite fetale, dilatazione intestinale, pseudocisti da meconio, poliidramnios, ecc. La prognosi dipenderà dalla causa sottostante e saranno coinvolte ostruzioni digestive e infezioni, ma in molte occasioni non sarà possibile identificare l’eziologia.

Presentiamo un caso di diagnosi prenatale di PM in un neonato asintomatico, in cui non è stato possibile determinare la causa della perforazione. Lo scopo di questo lavoro è quello di rivedere questa entità, data la discordanza nei criteri diagnostici, la condizione sottostante e la prognosi perinatale nei diversi casi che abbiamo trovato durante la revisione della letteratura.

CASO CLINICO

Donna incinta di 38 anni, parità: 1.0.1.1.1, che si è presentata alla settimana 36 per odinofagia e sintomi febbrili di 5 giorni di evoluzione, che non hanno risposto al trattamento con penicillina. La sua storia medica non era interessante e la gravidanza era stata normale. I controlli di laboratorio e sierologici erano normali. Ha rifiutato l’amniocentesi. Le ecografie a 12 e 20 settimane erano state normali e nell’ecografia della 33a settimana è stato osservato un poliidramnios (indice di liquido amniotico di 22 cm) senza altri risultati.

L’ecografia eseguita all’ammissione ha mostrato un singolo feto, maschio, in posizione cefalica, con biometria nel 75° percentile. Aveva calcificazioni multiple addominali, diffuse, peritoneali (rispettando il parenchima epatico e splenico) che delineavano il diaframma e interessavano lo scroto fetale. È stata anche identificata un’immagine compatibile con una pseudocisti di meconio. Non c’era ascite o segni di dilatazione intestinale. È stato osservato un poliidramnios (ILA di 25 cm). L’ecografia Doppler delle arterie cerebrali ombelicali e medie e del dotto venoso erano normali. La stimolazione nervosa transcutanea (TNS) era reattiva. La diagnosi ecografica di MP è stata stabilita senza identificare la causa sottostante.

La donna incinta è rimasta afebbrile dall’ammissione. Emocromo, biochimica e coagulazione erano normali. L’essudato faringeo e la coltura delle urine erano negativi. La sierologia per il virus dell’immunodeficienza umana (HIV), il lupus e il TORCH erano negativi, così come la sierologia per il virus Epstein-Barr, il parvovirus B19 e i virus dell’epatite B e C. Non c’era nessuna storia familiare di fibrosi cistica (CF).

Il polidramnios è rimasto stabile e non ci sono stati cambiamenti nell’imaging addominale. I test di benessere fetale erano normali. A 38 settimane, con condizioni favorevoli, è stato indotto il travaglio, che è stato vaginale, con l’aiuto di un’aspirazione ostetrica. È nato un maschio di 3.700 g, con un Apgar di 9-10. Il neonato è stato ammesso all’unità neonatale; l’esame addominale e il ritmo intestinale erano normali. La radiografia addominale ha mostrato calcificazioni multiple sparse in tutto l’addome fetale, suggerendo la MP. L’ecografia addominale era normale. Lo screening per la FC era negativo, con la tripsina immunoreattiva nel siero 37,9 ng/ml.

Il neonato è rimasto asintomatico ed è stato dimesso il terzo giorno. A 7 mesi di follow-up rimane asintomatico.

DISCUSSIONE

Il PM è stato descritto da Morgagni nel 1761 e i primi casi di diagnosi prenatale sono stati riscontri accidentali in donne sottoposte a radiopelvimetria per sospetta macrosomia o malformazioni congenite1. 1 Il primo caso di diagnosi ecografica prenatale di PM è stato riportato da Brugman et al2 nel 1979. Il PM è il risultato del passaggio del meconio dal lume intestinale nella cavità peritoneale, secondario alla perforazione intestinale, che provoca un’intensa reazione chimica e una peritonite sterile (la flora batterica gastrointestinale non si sviluppa fino alle prime ore di vita, ma nel terzo mese di gestazione inizia la produzione di meconio e alcuni dei suoi componenti, come lipasi, acidi e sali biliari, sono particolarmente irritanti)3.

Non bisogna dimenticare che la MP è un processo evolutivo e le sue diverse fasi (che sono state ben tipizzate) di solito si correlano bene con i risultati ecografici, da qui l’importanza di eseguire ecografie seriali in questa entità1,4-7. 1,4-7 In alcune occasioni possiamo avere una precedente diagnosi di ostruzione intestinale o vedere anse intestinali dilatate nello stesso esame. Quando si verifica la perforazione, la perdita di meconio causa un processo infiammatorio essudativo nella cavità peritoneale, che si traduce in ascite fetale all’ecografia, che può essere iperecogena, a volte con masse di meconio libero che vi galleggiano. Il poliidramnios è spesso un segno precoce di disfunzione intestinale ed è stato attribuito alla difficoltà di riassorbimento del liquido amniotico a causa di un’alterata peristalsi intestinale. La reazione infiammatoria stimola la formazione di tessuto fibroso che in seguito calcificherà, e la fibrosi e le aderenze possono sigillare la perforazione; in molte occasioni, il processo si risolve intrauterino e permette di vedere in questa fase la presenza di pseudocisti di meconio e le tipiche calcificazioni peritoneali, che sono il reperto più caratteristico.

La perforazione intestinale può avvenire per vari meccanismi e possono essere coinvolte cause multiple (Tabella 1)1,4,5,7,8. Nella maggior parte dei casi, la causa sottostante è la perforazione secondaria a un’ostruzione intestinale dovuta a un’atresia (con preferenza per l’ileo) e meno frequentemente a un ileo da meconio associato a FC o ad altri processi digestivi: duplicazione del colon9, intussuscezione10,11, ecc. Va notato che le cause non sono riconosciute in molte occasioni; per molti autori, le cause idiopatiche potrebbero rappresentare più del 50% di tutti i casi5,12-14 e potrebbero coinvolgere processi di disostruzione vascolare nel territorio mesenterico, o altre cause originate da un evento sconosciuto passato inosservato e non persistente nel tempo per la guarigione spontanea della perforazione7. L’eziologia infettiva non appare nelle serie più grandi e viene citata in casi isolati: citomegalovirus15-17, rosolia18, epatite A e B19,20, parvovirus B1921, ecc. C’è anche la prova che il PM può essere associato all’uso di cocaina22.

La prevalenza del PM è 1/35.000 nascite e si riferisce a serie postnatali, come citato da Foster et al4 nel 1987, che pubblicano una serie di 7 casi e fanno una revisione dei 19 precedentemente riportati. Questa stessa cifra si trova in citazioni più recenti, anche se potrebbe essere più alta considerando che molti casi sono asintomatici e non sempre vengono sottoposti a indagini ecografiche di routine.

Le calcificazioni peritoneali sono il reperto più coerente del PM e infatti è il riferimento in tutte le serie per stabilire la diagnosi postnatale sulla radiografia addominale semplice. Tuttavia, i criteri diagnostici prenatali per il PM non sono uniformi e non sono applicati allo stesso modo da tutti gli autori. Le calcificazioni appaiono nello 0-100% dei casi e nella nostra revisione, escludendo la serie di Eckoldt et al8 , nel 71,8%. Chan et al13 richiedono come criteri per la diagnosi di MP la presenza di ascite più la dilatazione delle anse intestinali o calcificazioni. Trovano calcificazioni solo in 1/7 dei casi e sostengono che possono passare inosservate agli ultrasuoni. Eckoldt et al8 , in una serie di 11 casi, non descrivono calcificazioni in nessuno di essi e aggiungono: “non è comune nel nostro istituto eseguire radiografie su donne incinte”, e includono come diagnosi prenatale di MP un caso con sola ascite, due con ascite e intestino ecogeno e due con ascite e poliidramnios, criteri che sembrano insufficienti per stabilire la diagnosi di MP, anche se confermati postnatalmente. Kamata et al23 hanno trovato calcificazioni solo in 5/20 casi. Anche altri casi isolati riportati non trovano calcificazioni1,10. Lo studio di Dirkes et al14 , citato in tutte le comunicazioni per la loro classificazione del PM in base alla probabile prognosi neonatale, riporta calcificazioni in 9/9 casi e affermano: “il reperto ecografico più frequente e coerente, che è praticamente patognomonico del PM, è la presenza di calcificazioni intra-addominali che esclude la loro origine biliare, vascolare, intraluminale, di organo solido o tumorale (….) ascite fetale isolata, dilatazione intestinale o poliidramnios non sono sufficienti per la diagnosi di PM”. Chalubiski et al5 trovare calcificazioni in qualche momento durante il follow-up prenatale in 8/9 casi e lo considerano il ritrovamento più frequente; Shyu et al12, in 16/17 casi; Tseng et al24, in 15/19 casi, e Foster et al4, in 6/7 casi e rivedere i 19 casi precedentemente riportati di diagnosi prenatale di PM e trovare calcificazioni o masse echogenic in 16/19 casi. Estroff et al6 riportano calcificazioni in 3/3 casi; queste sono presenti anche in numerosi casi isolati1,3,7,25-27. Va tenuto presente che le calcificazioni addominali riscontrate nella PM sono di localizzazione peritoneale (estese sulla superficie peritoneale) e devono essere distinte dalle calcificazioni parenchimali, limitate al parenchima epatico e, meno frequentemente, al parenchima splenico28. Anche se le calcificazioni peritoneali sono di solito più diffuse, più numerose e più grossolane (come nel caso da noi descritto; Fig. 1), questa diagnosi differenziale non deve essere ignorata, in quanto è più importante quando le calcificazioni sono l’unico reperto e più difficile quando sono scarse o associate a poliidramnios, poiché in queste occasioni non dobbiamo trascurare la possibilità di infezione fetale o di altre eziologie29. 29 Inoltre, a causa delle grandi dimensioni del fegato fetale, a volte può essere difficile localizzare con precisione se le calcificazioni sono peritoneali o epatiche. Suggeriscono una localizzazione peritoneale: a) le calcificazioni che rispettano il parenchima epatico e splenico e si trovano ai suoi margini; b) la formazione di lamine che “delineano” il diaframma, e c) la localizzazione nello scroto di un feto maschio, che sono particolarmente diagnostiche di PM, a causa della connessione del sacco scrotale con la cavità peritoneale attraverso il processo vaginale. Questi risultati erano presenti nel caso che descriviamo (Figg. 2, 3 e 4). Più raramente si trovano nel torace per comunicazione attraverso gli iati della cava, dell’aorta o dell’esofago31. 31 La localizzazione scrotale deve essere presa in considerazione quando si stabilisce il follow-up, poiché non è raro che nei primi mesi neonatali diano origine a masse o a uno scroto acuto che richiedono un intervento chirurgico; la difficoltà di orientare la diagnosi è maggiore quando non c’è una storia di PM prenatale32-38.

Figura 1. Calcificazioni peritoneali diffuse.

Figura 2. Calcificazioni che rispettano il parenchima epatico e splenico.

Figura 3. Calcificazioni che formano “lamelle” che delineano il diaframma.

Figura 4. Calcificazioni scrotali.

L’ascite fetale, che segna la fase essudativa della perforazione intestinale, è, insieme alle calcificazioni, il reperto PM più coerente. Non l’abbiamo trovato nel nostro caso, probabilmente perché i nostri risultati corrispondono a una fase evolutiva più avanzata, ma diversi autori lo descrivono tra l’11-100%; la media nella nostra revisione era del 49%. È presente in: 12/1712, 7/713, 6/118, 5/2023, 3/95, 1/914, 3/36, 4/7 e in 9/19 casi4. È anche frequentemente citato in serie isolate1,3,7,10,25,26. L’ascite, che può essere iperecogena a causa delle particelle di meconio sospese, di solito aumenta inizialmente. Poi possono apparire masse iperecogene, che sono “conglomerati” di meconio (a volte con ascite settata) e nelle fasi successive, quando la perforazione intestinale è sigillata, l’ascite tende a placarsi o a scomparire. Ma in altre occasioni non segue questa sequenza tipica e aumenta in modo tale da causare una grave distensione addominale fetale, con elevazione del diaframma e restrizione del volume polmonare, che richiederebbe una paracentesi evacuativa prenatale per evitare ipoplasia polmonare, idrope e insufficienza respiratoria neonatale7,12,23,39. Anche se alcuni autori includono l’ascite fetale nelle loro serie come un criterio isolato per la PM, questo è insufficiente, poiché l’ascite isolata può essere trovata in molteplici processi diversi dalla PM: cromosomopatie (T-21, XO), infezioni (citomegalovirus, parvovirus B 19, lupus, toxoplasmosi e altri), idrope precoce, ascite urinaria, ecc.29

Le pseudocisti meconiali si formano a spese del contenuto intestinale riversato nella cavità e incapsulato da anse intestinali e tessuto fibroso. Possono adottare diverse morfologie, da masse “solide”, irregolari, con pareti spesse, a cavità cistiche con o senza elementi ecogeni in sospensione. Possono mostrare calcificazioni periferiche, anche al loro interno (fig. 5). Alcuni autori non li differenziano dall’iperecogenicità del meconio4,5. 4,5 Le loro dimensioni sono variabili e a volte sono così grandi che richiedono una decompressione prenatale per evitare la compressione del torace. La loro presenza in diverse serie varia dal 14 al 75%; nella nostra revisione è del 47%: 7/1712, 15/2023, 5/118, 2/914, 1/713 e 2/416 casi in serie isolate1,26.

Figura 5. Pseudocisti di meconio.

La dilatazione intestinale precedentemente diagnosticata o concomitante al PM è un dato conclusivo che sostiene l’origine digestiva dei nostri risultati, anche se non sempre ci permette di stabilire la causa: intrinseca (atresia, stenosi,) o estrinseca (malrotazione, volvolo, duplicazione, agangliosi, ecc.) Una volta avvenuta la perforazione, l’evoluzione della dilatazione intestinale è imprevedibile. In alcuni casi persisterà; in altri potrà manifestarsi come un intestino refrattario e in altri ancora scomparirà. Si trova nello 0-50%, e nel 31,2% in questa revisione: 10/2023, 6/1712, 3/118, 4/914, 2/74, 0/95 e 0/713 casi.

Poliidramnios accompagna frequentemente il PM (11-71% e 34,4% in questa revisione) e sembra essere legato alla scarsa peristalsi intestinale. Può risolversi spontaneamente a seconda dell’evoluzione del processo. Secondo diversi autori, è presente in: 7/2023, 4/1924, 2/78, 3/95, 1/914, 5/7 e 9/19 dei casi esaminati.4.

Anche se la possibilità di evoluzione in idrope fetale è stata riportata, è molto rara23,40.

L’età gestazionale alla diagnosi è concentrata nella seconda metà della gestazione. La diagnosi prima delle 20 settimane è rara (anche se sono stati riportati casi12-14), poiché la peristalsi intestinale, necessaria per espellere il meconio nella cavità addominale, raramente inizia prima di questo tempo1. L’età gestazionale media alla diagnosi varia tra le 27-32 settimane4,5,12-14,23,24.

In termini di trattamento iniziale, verrà eseguita un’ecografia approfondita per cercare anomalie associate che ci permetteranno di orientare la diagnosi verso un’eziologia specifica, e verrà valutato lo stato di benessere del feto (profilo biofisico, SNT, Doppler). La sierologia materna per TORCH, lupus, parvovirus B19, HIV ed epatite A, B e C dovrebbe essere ottenuta. Non c’è un accordo unanime sull’opportunità di eseguire lo screening di routine del liquido amniotico o del sangue fetale per le anomalie cromosomiche (non ci sono prove nelle serie pubblicate), la sierologia infettiva e l’indagine sulle delezioni genetiche principali della FC. Di solito, la diagnosi viene fatta in tarda età gestazionale, e il riconoscimento della FC non modificherebbe il trattamento; tuttavia, nei casi precoci (oltre all’indagine dei genitori) una diagnosi positiva permette di considerare l’interruzione della gravidanza. 1,7 Il follow-up con ecografie seriali è essenziale, che non solo ci permetterà di monitorare adeguatamente il processo e le sue possibili complicazioni, ma fornirà anche più dati diagnostici nella maggior parte dei casi. Questi studi dovrebbero essere completati con test di benessere fetale. C’è accordo nell’adottare un approccio di attesa4,5,7,12-14 senza intervento e aspettando l’inizio del travaglio spontaneo, che può essere vaginale se non ci sono altre controindicazioni. La gestione attiva deve essere adottata in caso di comparsa di complicazioni che possono provocare una compromissione materno-fetale: poliidramnios, ascite massiva, grandi pseudocisti da meconio, deterioramento fetale, ecc. A seconda del tipo di complicazione, delle condizioni fetali e dell’età gestazionale, si prenderà in considerazione l’evacuazione dell’ascite o la puntura di pseudocisti (per evitare la compromissione respiratoria fetale e la possibile distocia), si decomprimerà il poliidramnios (per evitare la compromissione respiratoria materna e prevenire la prematurità) o si considererà l’estrazione fetale, che sarà sempre in un centro terziario.

L’età gestazionale al parto è praticamente a termine in tutte le serie: 37,413, 36,824, 36,412, 36,323 e 38,35 settimane.

La prognosi sarà ovviamente direttamente legata alla causa sottostante. La storia naturale del PM postnatale è ben caratterizzata ed è associata a un’alta mortalità (40-60%), con un’incidenza di FC del 15-40% e una necessità di chirurgia neonatale in più del 50% dei casi. Tuttavia, la storia naturale della PM diagnosticata prenatalmente rimane sconosciuta e non ci sono abbastanza rapporti di casi per caratterizzarla adeguatamente. Pertanto, non è opportuno estrapolare dalla diagnosi postnatale a quella prenatale, poiché le due sono molto diverse14. Vale quindi la pena fare alcune considerazioni:

1. La maggior parte delle serie postnatali includono neonati sintomatici senza una precedente diagnosi prenatale, ma non includono, ovviamente, casi di PM che si risolvono in utero e il neonato è asintomatico (sia con che senza precedente diagnosi prenatale). La mortalità riportata nelle serie prenatali è di 1114, 17.612, 228, 115, 2023, 10.524, 013 e 14%4, lontano da quella riportata nelle serie postnatali: 40-60%2,41.

2. L’incidenza della FC nelle serie postnatali oscilla tra il 15-40%, il che offuscherebbe la prognosi se dovessimo estrapolarla a quando viene fatta una diagnosi prenatale di PM: tuttavia, nelle serie prenatali non supera l’8%14. Casacia42 ha analizzato l’impatto della FC in 80 casi di ostruzione intestinale neonatale, di cui solo il 37,5% aveva una diagnosi prenatale. Degli 80 neonati, 19 (24%) avevano la FC, mentre dei 30 casi con diagnosi prenatale, la FC è stata diagnosticata in 4 (13%). Va notato che questa serie ha analizzato tutti i casi di ostruzione intestinale: di questi, 5 avevano diagnosi prenatale di PM e nessuno aveva CF. La FC è autosomica recessiva con un’incidenza stimata di 1/2.500 caucasici, 1/1.700 africani e 1/5.000 orientali. L’ileo da meconio è associato alla FC nel 90% dei casi, ma solo il 10-20% dei pazienti FC ha un ileo da meconio associato. L’ileo da meconio (comune nella FC) non deve essere confuso con il PM, nel quale la FC è una causa rara. La maggior parte degli autori consultati non ha trovato alcun caso di FC nelle loro serie4,5,12,14,23. Eckoldt et al8 menziona il 9% e Foster et al4, in una revisione di 19 casi, riporta il 10,5%.

3. Nelle serie postnatali, l’ostruzione intestinale è una causa importante di PM; così, su 1.084 casi di PM2 postnatale, l’ostruzione intestinale è stata trovata nel 53%, che peggiora la prognosi, richiede un intervento chirurgico e aumenta la morbilità e la mortalità. Nelle serie di diagnosi prenatale la necessità di un intervento chirurgico è molto disparata, variando da 0-100%: 10023, 90,98, 76,412, 66,64, 57,113, 22,214 e 0%5. Questi risultati sono molto contraddittori e sono probabilmente dovuti ai diversi criteri di inclusione per la diagnosi prenatale di MP, poiché è chiaro che in un numero non trascurabile di casi la perforazione si risolve in utero e la causa sottostante non viene identificata. Purtroppo, il piccolo numero di casi riportati non ci permette di trarre troppe conclusioni. In molte occasioni, quando il feto è stato sottoposto a chirurgia, è stato possibile trovare il sito della perforazione, ma non la causa sottostante, e anche qui c’è disparità: Kamata et al23 identificano la causa in 20/2023 casi e Eckoldt et al8 in 10/11 casi; tuttavia, il resto degli autori non identificano la causa della perforazione in 17/1712, 5/713, 7/914, 9/95 e 12/1924 casi.

A causa della scarsità e della diversità dei risultati prenatali e della difficoltà di estrapolare una prognosi basata su dati postnatali, alcuni autori hanno tentato di correlare i risultati ecografici prenatali con l’esito neonatale previsto. Dirkes et al14 , nel 1995, hanno classificato il PM in 2 gruppi principali: PM semplice (PMS) e PM complesso (PMC). Nella PMS l’unico reperto prenatale sono le calcificazioni addominali e nella PMC, oltre alle calcificazioni, ci sono uno o più reperti di dilatazione intestinale, ascite, pseudocisti da meconio o poliidramnios. I loro 5 casi di PMS sono rimasti asintomatici e sono stati dimessi senza intervento (sebbene nessuno sia stato sottoposto a screening per la FC, tutti sono rimasti sani, con un’età media di follow-up di 15 mesi). Dei 4 casi di PMC, 2 erano asintomatici e non hanno richiesto interventi (uno con un test FC negativo e l’altro no) e sono rimasti sani a 24 mesi di età. Gli altri 2 hanno richiesto un intervento chirurgico, uno è morto a 19 mesi di età dopo il trapianto di fegato a causa di complicazioni multiple e l’altro era sano a 24 mesi di età (il test di screening della FC era negativo in entrambi). Kamata et al23 nel 2000 hanno anche cercato di correlare i risultati intrauterini e la prognosi neonatale nella loro serie di 20 casi. Anche se, sorprendentemente, tutti i casi della loro serie hanno richiesto un trattamento chirurgico neonatale (18 avevano atresia intestinale e 2 avevano ostruzione fecale dell’ileo distale), la prognosi era diversa secondo la loro classificazione prenatale: tipo I: ascite massiccia di meconio (5 casi); tipo II: pseudocisti giganti (4 casi), e tipo III: calcificazioni e/o piccole pseudocisti (11 casi). La rianimazione cardiopolmonare è stata richiesta al momento del parto in 9 casi (5 di tipo I e 4 di tipo II); 4 neonati sono morti per insufficienza respiratoria e/o complicazioni postoperatorie (2 di tipo I, 1 di tipo II e 1 di tipo III) e nessuno aveva la FC. Questi risultati mostrano che i tipi I e II hanno un rischio molto più alto di esito negativo rispetto al tipo III. Pertanto, e tenendo conto che i risultati prenatali possono cambiare da I a II e III, propongono che sono i risultati finali prima del parto che possono essere utili per valutare la prognosi neonatale. La cattiva evoluzione dei tipi I e II è più legata alla compressione diaframmatica, che causerebbe una sofferenza ventilatoria subito dopo il parto. La seconda ragione era l’osservazione dello sviluppo di idops in 3 dei suoi 4 casi di tipo II. Queste 2 classificazioni sono quelle utilizzate dalla maggior parte degli autori, il che supporta le loro conclusioni. Sebbene si siano dimostrati utili come guida, sono necessari più case report in cui si possa valutare anche l’influenza dell’età gestazionale al momento del parto, della paracentesi ascite-evacuante per prevenire l’insufficienza respiratoria neonatale e di altre variabili.12

Il parto dovrebbe avvenire in un centro terziario e il paziente dovrebbe essere preparato ad eseguire manovre di rianimazione cardiopolmonare. Dopo una valutazione clinica e un esame addominale del neonato, si dovrebbe ordinare una radiografia addominale semplice per cercare segni di perforazione e un’ecografia addominale. Se questi test sono negativi, in generale, non sono necessarie altre indagini oltre al test per la FC. Se sono positivi, si deve intraprendere il protocollo diagnostico-terapeutico appropriato.

Se sono positivi, si deve intraprendere il protocollo diagnostico-terapeutico appropriato.

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