Misurare la qualità della medicina intensiva

La medicina intensiva è una delle componenti principali dei sistemi sanitari moderni. Si tratta di una risorsa con una domanda crescente e un’elevata spesa sanitaria, che senza dubbio rende necessario giustificare alla società la sua efficacia clinica e l’efficienza economica1. L’obiettivo della medicina intensiva è quello di offrire ai pazienti gravemente malati un’assistenza sanitaria adeguata ai loro bisogni, di alta qualità e sicura, garantendo che sia appropriata, sostenibile, etica e rispettosa della loro autonomia2 . 2 Tuttavia, come in altre aree della medicina, i pazienti critici non sempre ricevono il trattamento più appropriato in base all’evidenza scientifica3. 3 Garantire la qualità delle cure è diventata una sfida per qualsiasi sistema sanitario, ed è essenziale non solo misurare i servizi forniti e la qualità percepita dagli utenti, ma anche rendere pubblici i risultati. 4

Anche se il fine ultimo della medicina è quello di soddisfare i bisogni medici del paziente, deve anche considerare le aspettative della famiglia e dei parenti, dei professionisti, delle istituzioni e della società in generale5. La percezione della medicina intensiva può essere migliorata avvicinando la realtà di questi servizi alla popolazione attraverso diverse iniziative6.

Un monitoraggio efficace della qualità dei servizi forniti è essenziale per il mantenimento e il miglioramento di qualsiasi processo7. Ciò comporta la definizione di obiettivi, il monitoraggio dei risultati rispetto agli standard stabiliti, la valutazione e l’interpretazione dei risultati, l’identificazione delle aree di miglioramento e l’attuazione di azioni correttive che, a loro volta, possono essere rivalutate, completando il ciclo del miglioramento continuo della qualità.

I sistemi di monitoraggio permettono di misurare e valutare aspetti rilevanti dell’assistenza su base regolare e pianificata attraverso l’uso di indicatori di qualità, l’unità di base di un sistema di controllo. Gli indicatori sono strumenti di misura che indicano la presenza di un fenomeno o di un evento e la sua intensità. Per adempiere alla loro funzione, devono essere affidabili, oggettivi, accettabili, pertinenti e basati sull’evidenza8. Lo scopo del monitoraggio è quello di identificare problemi o situazioni di potenziale miglioramento, o deviazioni dalla pratica standard. Gli indicatori agiscono come bandiere rosse che avvertono di questa possibilità, ma non dovrebbero essere considerati un fine in sé. Il modello sviluppato da Donabedian si basa sull’analisi della struttura (risorse, organizzazione), del processo (ciò che facciamo o non facciamo) e dei risultati (beneficio ottenuto per i pazienti)9. Un programma globale di miglioramento della qualità in medicina intensiva dovrebbe prendere in considerazione le 3 categorie, essere orientato all’intero processo di cura del malato critico e prendere in considerazione i membri della famiglia e i professionisti coinvolti10.

Nel campo dell’assistenza critica a livello internazionale, da alcuni anni sono state proposte strategie per migliorare la qualità delle cure, incorporando l’uso di indicatori di qualità come strumenti di misurazione11,12. 11,12 Sono stati sviluppati indicatori per valutare aspetti specifici dell’assistenza ai pazienti critici, come il trattamento della sepsi grave,13 la sindrome coronarica acuta,14 i pazienti politraumatici15 e le cure di fine vita.16 Diverse società scientifiche hanno sviluppato indicatori di qualità specifici da utilizzare per monitorare la qualità delle cure dei pazienti critici. Nel 2005, la Società Spagnola di Medicina Intensiva, Terapia Critica e Unità Coronarica (SEMICYUC), in linea con le sue numerose iniziative volte a migliorare la qualità,17 è stata una delle pioniere, sviluppando 120 indicatori di qualità,18 aggiornati nel 2011, che ha adattato dinamicamente alla pratica sanitaria e all’evidenza scientifica. Questi indicatori sono utilizzati in Spagna e sono stati referenziati nello sviluppo di indicatori da altre società scientifiche. Sono stati recentemente inclusi nel National Quality Measures Clearinghouse (NQMC) dell’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) negli Stati Uniti19.

Questo numero di Medicina Intensiva pubblica uno studio di Álvarez Maldonado et al. in cui gli autori utilizzano gli indicatori di qualità SEMICYUC per valutare l’attuazione di strategie di miglioramento in un’unità di terapia intensiva respiratoria20. In una fase precedente, hanno valutato la conformità con 5 indicatori di qualità, identificando opportunità di miglioramento in alcuni di essi21 . Dopo l’implementazione di un pacchetto di misure, dimostrano la possibilità di migliorare i tassi di estubazione e reintubazione non programmata, ma non l’incidenza di polmonite associata al ventilatore. Gli autori concludono che il miglioramento della qualità è possibile attraverso l’uso di indicatori per individuare aree di miglioramento e implementare strategie, ma che la loro implementazione da sola non garantisce il miglioramento dell’intero processo. Il rispetto degli indicatori di qualità dei processi non sempre è correlato in modo significativo ai risultati.22

La Society of Critical Care Medicine ha stabilito una guida pratica su come sviluppare, implementare, valutare e mantenere un programma di qualità interdisciplinare in medicina intensiva. La misurazione della qualità attraverso gli indicatori è uno degli obiettivi principali del programma.23,

Quando si mira ad attuare un programma di miglioramento della qualità, è importante stabilire quali misure costituiscono un obiettivo appropriato e il grado di cambiamento che si desidera. Senza la misurazione degli indicatori, nessuna strategia è in grado di dimostrare i suoi risultati o l’impatto delle azioni intraprese. La misurazione degli indicatori deve essere seguita da un’analisi razionale dei risultati, che devono essere interpretati nel contesto specifico in cui sono stati valutati. I risultati inferiori agli standard stabiliti non sempre rappresentano un difetto di qualità, poiché possono essere la conseguenza di altri fattori non modificabili o circostanziali, né i buoni risultati assicurano sempre la qualità del processo. L’analisi dei risultati deve considerare l’impatto che certe misure possono avere su altre parti del processo, considerando che il difetto zero può in alcuni casi non essere desiderabile o l’obiettivo da raggiungere24.

L’ESCIM ha sviluppato un set di 9 indicatori di qualità e sicurezza con l’obiettivo che siano generalizzabili e applicabili a qualsiasi Dipartimento di Medicina Intensiva e possano essere utili nell’applicazione nel miglioramento della qualità. Il set, che include il tasso di estubazione non pianificata, non include altri indicatori utilizzati dagli autori, come il tasso di reintubazione o la polmonite associata al ventilatore. Nel caso di quest’ultimo, il consenso non è stato raggiunto, considerando che ci sono ancora dubbi nel definire questa entità25. Attualmente non si conoscono gli indicatori più efficaci per misurare la qualità, ma dovrebbero essere costruiti con una metodologia rigorosa e specifica. Bisogna evitare l’ambiguità nelle definizioni, garantendo l’interpretabilità dei dati e la fattibilità della loro raccolta, essendo essenziale sviluppare sistemi informativi che permettano di ottenere gli stessi in modo efficiente e valido.

Ci sono esperienze recenti nel nostro paese, come i progetti Batteremia zero26 e Polmonite zero27 , che hanno dimostrato come l’implementazione di pacchetti di misure specifiche insieme a un programma completo di sicurezza del paziente riduce significativamente il tasso di queste infezioni. Il miglioramento dei risultati viene mostrato attraverso il monitoraggio degli indicatori di risultato e di processo, quantificando l’aderenza di ciascuno dei componenti dei pacchetti di misure.

La misurazione degli indicatori è essenziale per determinare il livello di qualità della pratica sanitaria, ma devono anche essere efficaci per migliorare le prestazioni e valutare le strategie di miglioramento. Il monitoraggio periodico degli indicatori di qualità del processo, insieme a un adeguato feedback ai professionisti, permette di identificare le aree di miglioramento e di aumentare l’aderenza a queste misure28.

Per raggiungere l’obiettivo di una maggiore qualità delle cure intensive, non dobbiamo limitarci all’uso di strumenti creati per standardizzare il processo e ridurre la variabilità nella pratica clinica; dobbiamo andare oltre, prendendo come esempio altre industrie, e creare una filosofia della qualità e della sicurezza a cui partecipano tutti i membri dell’organizzazione e in cui il miglioramento e l’innovazione sono elementi chiave del sistema29.

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