Malattie respiratorie

Livello di gestione del medico generico: Diagnosi: Sospetto. Trattamento: iniziale. Follow-up: Refer.

Aspetti essenziali

  • Il TEP massivo è un gruppo particolare all’interno della malattia tromboembolica, con una mortalità associata molto alta.
  • La valutazione diagnostica e terapeutica è diversa da quella utilizzata nel PTE.
  • Il rischio dell’arteriografia polmonare è basso e valido come efficace alternativa diagnostica.
  • La terapia endoluminale gioca un ruolo importante nel cambiare il corso della malattia.

Tipo di caso clinico

Un uomo di 40 anni viene portato al pronto soccorso dopo essere svenuto in strada con dispnea improvvisa, scarsa perfusione e compromissione della coscienza.

Definizione

Tromboembolia polmonare (PTE) è l’ostruzione dell’arteria polmonare da parte di un trombo che spesso ha origine e si sposta dal territorio venoso. Viene definito come PTE massivo nei soggetti senza precedente malattia cardiopolmonare con > ostruzione del 50% del letto vascolare polmonare e in quelli con malattia cardiopolmonare e > ostruzione del 23%, causando ipotensione (SBP < 90 mmHg o una diminuzione della SBP ≥ 40 mmHg dal basale, per un periodo > 15 minuti).

Eziologia – epidemiologia – fisiopatologia.

Eziologia: La causa più frequente è rappresentata da trombi ematici embolizzati dal sistema venoso profondo degli arti inferiori (90%), sebbene possa essere dovuta a trombosi in situ.

Epidemiologia: Incidenza annuale stimata di TEP: 60-70/100.000, causa più frequente di morte in chirurgia elettiva, 15% delle morti post-operatorie. Senza trattamento la mortalità è del 20-30%. Il 3-4% del totale corrisponde al TEP massivo, coinvolto nel 70% dei decessi associati al TEP, con una mortalità complessiva del 60-70%.

Fisiopatologia: L’effetto principale che si verifica è l’improvviso aumento della resistenza vascolare polmonare, determinato dall’ostruzione al flusso da parte dell’embolo. C’è un aumento improvviso della pressione dell’arteria polmonare e un disturbo circolatorio che getta rapidamente il paziente nell’instabilità emodinamica e nella claudicatio ventricolare destra.

Diagnosi

È necessario un alto grado di sospetto. Il PTE massiccio si presenta come un quadro di shock circolatorio: ipotensione arteriosa, segni di cattiva perfusione e coscienza alterata, che è accompagnata da ipossiemia, ipocapnia. Un PTE massiccio può essere accompagnato da un’insufficienza ventricolare destra acuta, che si manifesta con un aumento della pressione venosa giugulare, terzo rumore, cianosi e shock ostruttivo.

Esami:

In caso di sospetto PTE richiedere sempre: emogas, peptide natriuretico cerebrale (BNP) e troponina e D-dimero, nonché elettrocardiografia (ECG).

L’angiografia polmonare selettiva e la tomografia polmonare elicoidale le sue maggiori prestazioni si troverebbero nel rilevamento di emboli a livello centrale (tronco dell’arteria polmonare, rami lobari e segmentali).

Trattamento

La terapia iniziale dovrebbe essere finalizzata al rapido ripristino della circolazione polmonare, le misure terapeutiche non invasive come l’eparinizzazione e la trombolisi sistemica non hanno cambiato significativamente il corso della malattia. D’altra parte, l’embolectomia chirurgica è una procedura complessa con un tasso di mortalità vicino al 30% quando viene utilizzata come ultima procedura terapeutica. Tecniche meno invasive come la trombolisi farmacologica (infusioni di 80.000 – 100.000 unità/ora di urochinasi (1300 – 1500 U/kg/ora) possono essere sufficienti) e la frammentazione meccanica/trombectomia con catetere hanno mostrato risultati migliori della trombolisi isolata.

Per i pazienti con PTE confermato che persistono ipotensivi e che non sono ad aumentato rischio di sanguinamento, si suggerisce una terapia trombolitica sistemica seguita da anticoagulazione, piuttosto che la sola anticoagulazione.

Una volta deciso che la terapia trombolitica è giustificata, si suggerisce che l’agente trombolitico venga somministrato tramite un catetere venoso periferico, piuttosto che un catetere arterioso polmonare.Un regime trombolitico con un tempo di infusione breve (cioè, ≤ 2 ore

Per i pazienti che hanno fallito la trombolisi sistemica, o i pazienti ad alto rischio di sanguinamento, la rimozione del catetere del trombo con o senza trombolisi è suggerita piuttosto che nessun intervento, quando disponibile. Sebbene le linee guida suggeriscano terapie con catetere in pazienti in pericolo di vita prima che la terapia sistemica possa manifestare efficacia (per esempio, entro poche ore).

Follow-up

Derivar.

Riferimenti:

https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?source=search_result&search=massive%20tromboembolism%20pulmonar&selectedTitle=1~150

https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?source=search_result&search=massive%20tromboembolism%20pulmonar&selectedTitle=1~150

https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?source=search_result&search=massive%20tromboembolism%20pulmonar&selectedTitle=1~150

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