Lupus eritematoso sistemico e sindrome di Turner. Un’associazione poco frequente

Studio di casi

Lupus eritematoso sistemico e sindrome di Turner. Un’associazione poco frequente

Lupus eritematoso sistemico e sindrome di Turner. Un’associazione poco frequente

Washington Patricio Vascones Andrade I, Urbano Solis Cartas II, Jorge Luis Valdés González III, Omar Patricio Flor Mora IV, Iván Menes Camejo V, Silvia Johana Calvopiña Bejarano VI, Rolando Sánchez Artigas VII

I dottore in medicina. Università Nazionale di Chimborazo, Riobamba, Chimborazo, Ecuador.
II MSc. Specialista di 1° grado in Medicina Generale Comprensiva e Reumatologia. Università Nazionale di Chimborazo, Scuola Politecnica di Chimborazo, Riobamba, Chimborazo, Ecuador.
III Specialista di 1° grado in Medicina Generale Comprensiva e Dermatologia. Scuola Politecnica di Chimborazo, Riobamba, Chimborazo, Ecuador.
IV MSc. in Ingegneria dell’Ecoturismo. Università Nazionale di Chimborazo, Riobamba, Chimborazo, Ecuador.
V MSc. in Ingegneria Informatica. Scuola Politecnica Superiore di Chimborazo, Riobamba, Chimborazo, Ecuador.
VI Mg. Eng. nelle piccole e medie imprese.
VII dottorato. Specialista in immunologia. Università Nazionale di Chimborazo, Riobamba, Chimborazo, Ecuador.
MSc. Specialista di 1° grado in Medicina Generale Comprensiva e Reumatologia. Università Statale di Bolivar, Bolivar, Ecuador.

SUMMARIO

Introduzione: il lupus eritematoso sistemico è una malattia sistemica, infiammatoria di origine autoimmune che ha una vasta gamma di manifestazioni cliniche, si verifica più frequentemente in pazienti di sesso femminile e all’inizio della vita. La sindrome di Turner è una malattia rara che si verifica in uno su 2500-5000 neonati vivi, è caratterizzata clinicamente dalla presenza di bassa statura, disfunzione ormonale e coinvolgimento multisistemico, principalmente cardiaco e renale. Le determinazioni del cariotipo insieme ad altri test rendono possibile la sua diagnosi.
Obiettivo: segnalare l’associazione tra la sindrome di Turner e il lupus eritematoso sistemico. Caso clinico: presentiamo il caso di una paziente femmina di 17 anni, con diagnosi di sindrome di Turner, che inizia con manifestazioni cliniche e immunologiche che portano alla diagnosi di lupus eritematoso sistemico.
Conclusioni: pur essendo malattie che hanno una componente genetica nella loro insorgenza, che si verificano nelle femmine e presto nella vita, nessuna relazione è stata trovata tra i meccanismi eziopatogenetici di entrambe le malattie.

Parole chiave: anticorpi antinucleari, cariotipo, lupus eritematoso sistemico, sindrome di Turner.

ABSTRACT

Introduzione: il lupus eritematoso sistemico è una malattia sistemica, infiammatoria di origine autoimmune che ha una vasta gamma di manifestazioni cliniche. Si verifica più frequentemente nei pazienti di sesso femminile e nella prima età della vita. La sindrome di Turner è una malattia rara che si verifica in uno ogni 2500-5000 nati vivi, è caratterizzata clinicamente dalla presenza di dimensioni ridotte, disfunzione ormonale e compromissione multisistemica; principalmente coinvolgimento cardiaco e renale. La determinazione del cariotipo insieme ad altri test rende possibile la diagnosi.
Obiettivo: mostrare l’associazione tra la sindrome di Turner e il lupus eritematoso sistemico. Case report: il caso di una paziente di 17 anni con diagnosi di sindrome di Turner, che inizia con manifestazioni cliniche e immunologiche che portano alla diagnosi di lupus eritematoso sistemico.
Conclusioni: Pur essendo malattie che hanno una componente genetica nel loro aspetto, che si verificano nel sesso femminile e nelle prime età della vita, non è stata trovata alcuna relazione tra i meccanismi eziopatogenetici di entrambe le malattie.

Parole chiave: anticorpi antinucleari, cariotipo, lupus eritematoso sistemico, sindrome di Turner.

INTRODUZIONE

La sindrome di Turner (TS) è una cromosopatia caratterizzata dall’assenza di uno dei due cromosomi X. Epidemiologicamente è considerata una malattia rara e catastrofica, anche se ci sono studi che riportano un’incidenza fino al 15,83% nei campioni esaminati. Si dice che la sindrome sia presente in uno su 2500 5000 neonati vivi.1-3

Anche se la sua prima descrizione è stata fatta nel 1930, solo nel 1959 è stata scoperta la sua base genetica, descrivendo la parziale o completa assenza di uno degli X, che costituisce il suo meccanismo eziopatogenetico.4,5

Le principali caratteristiche cliniche includono, nella fase pre- e peri-natale, la presenza di ritardo di crescita intrauterina, malformazioni cardiache, renali e dei vasi linfatici, aumento della piega nucale, idrope fetale, e il classico igroma cistico a livello cervicale. 6 Questo disordine cromosomico è anche considerato una delle principali cause di morte fetale, con solo l’1% dei feti 45X riportati per sopravvivere a termine, in quanto la maggior parte finisce in aborto spontaneo.7,8

Postnatalmente, altezza e peso bassi per l’età gestazionale sono comuni; vengono riportati linfedema distale, palato ogivale, collo alato, orecchie e capelli bassi, capezzoli separati, unghie displasiche e lussazione congenita dell’anca.4,9

Si descrive anche che ci può essere associazione con altre malattie autoimmuni come la malattia celiaca (8%), la malattia infiammatoria intestinale (2-3%), alopecia, vitiligine, artrite idiopatica giovanile, tiroidite autoimmune e diabete mellito principalmente; queste associazioni peggiorano la prognosi del paziente e aggravano ulteriormente la presenza di manifestazioni sistemiche come un corso della malattia, che ha un impatto negativo sulla percezione della qualità della vita legata alla salute di questi pazienti.10-12

Il lupus eritematoso sistemico (SLE) è una malattia autoimmune caratterizzata da un’aumentata produzione di autoanticorpi che sono responsabili, insieme al conseguente processo infiammatorio, delle manifestazioni cliniche della malattia. Epidemiologicamente, è prevalentemente femminile, bianca e tra i 15 e i 49 anni di età.13,14

Sono descritti diversi fattori che possono scatenare l’insorgenza della malattia, tra cui infezioni virali, agenti chimici, uso di alcuni farmaci, e nel 30% dei pazienti è descritta una componente genetica. La coniugazione di diversi di questi fattori è l’ipotesi più accettata per quanto riguarda il meccanismo eziopatogenetico del LES. Questa coniugazione di fattori sarebbe responsabile del disordine immunitario che scatena la produzione di autoanticorpi e con essi la comparsa delle manifestazioni cliniche.15-17

Clinicamente è caratterizzata da una vasta gamma di manifestazioni che colpiscono tutti gli organi e sistemi d’organo del corpo umano, con predominante coinvolgimento dermatologico, cardiorespiratorio, renale e neurologico.18-20

Anche se sia la ST che il LES sono malattie frequentemente correlate ad altre condizioni autoimmuni e hanno fattori genetici che possono influenzare direttamente la loro insorgenza, ci sono pochi rapporti che descrivono l’associazione tra queste due entità.

Per questo motivo, tenendo conto dell’associazione poco frequente tra TS e LES, l’ampia gamma di manifestazioni sistemiche che entrambe le malattie presentano, così come l’alterazione della percezione di HRQoL che causano; si è deciso di fare questo rapporto di caso clinico di una paziente di 17 anni con diagnosi di TS a cui viene fatta una diagnosi di LES, considerando la sua conoscenza valida per la comunità medica.

Caso clinico

Una paziente di 17 anni con una diagnosi di TS, data dalla presenza di collo corto e igroma cistico nel periparto

Durante gli anni seguenti si manifestavano i segni caratteristici della sindrome come: bassa statura, basso impianto di capelli, palato ogivale, collo alato, petto largo, ampia separazione dei capezzoli, assenza di peli pubici e ascellari, amenorrea, edema alle estremità sporadicamente e difficoltà nell’apprendimento scolastico (figura 1, figura 2, figura 3). Ha anche presentato complicazioni renali (agenesia renale sinistra) e complicazioni cardiovascolari dovute alla dilatazione dell’aorta e delle camere del cuore sinistro. È stata eseguita la cariotipizzazione, che ha mostrato un deficit parziale del cromosoma X, che, insieme alle manifestazioni cliniche, ha confermato la diagnosi di ST.

Circa un anno fa ha cominciato ad avvertire dolori articolari che coinvolgevano entrambe le ginocchia e la regione cervicale, associati alla presenza di debolezza, stanchezza e fatica. Circa 4 mesi fa, la fatica si intensifica e appare la fotosensibilità con eruzione malare discreta e perdita di capelli.

All’esame fisico si nota la presenza di eruzione malare e perdita di capelli, non trovando segni infiammatori articolari o altri elementi clinici che possono avvicinarci alla diagnosi di malattia reumatica.

Sono stati eseguiti esami complementari, evidenziando la presenza di leucopenia 3,7 x109/l, consumo di frazione di complemento C3 (56 mg/dl) e anticorpi antinucleari (ANA) positivi (84 u/ml). Con questi elementi e le manifestazioni cliniche menzionate sopra si arriva alla diagnosi di LES.

Il trattamento viene iniziato con 15 mg di prednisone al giorno, 50 mg di azatioprina al giorno, 200 mg di idrossiclorochina al giorno e 100 mg di aspirina al giorno. Oltre a queste misure, è indicato un trattamento con multivitamine e misure di fotoprotezione.

La paziente si è evoluta favorevolmente ed è attualmente seguita nell’ufficio di reumatologia dell’ospedale andino di Chimborazo.

DISCUSSIONE

In Ecuador la sindrome di Turner è considerata una malattia rara,1 l’incidenza reale è incerta, poiché ci sono casi di TS in persone con aspetto normale.20 Di solito colpisce fino al 3% di tutti i concepimenti femminili e solo l’1% sopravvive fino alla fine della gravidanza.21 L’età materna non ha una grande importanza nella sua percentuale di comparsa.21,22

Attualmente è stata riportata una diminuzione dell’incidenza della malattia, in quanto la qualità delle cure prenatali e del follow-up delle donne incinte sta migliorando ogni giorno, il che facilita la diagnosi precoce della sindrome e, fornendo un’adeguata consulenza genetica ai genitori, i casi di neonati affetti dalla malattia stanno diminuendo. 22-25

Anche se ci sono segni che rendono la malattia sospetta sia nella fase prenatale che in quella peripartum, è importante tenere presente gli elementi semiologici della ST che si manifestano dopo la nascita e che sono stati presenti nella casistica riportata, tra questi abbiamo la bassa statura, la presenza di complicazioni renali e cardiovascolari, pterigeon coli, palato ogivale e la presenza di coinvolgimento oculare e uditivo che possono costituire l’elemento diagnostico della malattia fino al 16,7% dei casi.10,23,26

Una volta fatta la diagnosi, è essenziale mantenere un adeguato follow-up dei pazienti con ST, con l’obiettivo di individuare precocemente le complicazioni della malattia, così come l’associazione con altre malattie immunologiche come l’artrite ideopatica giovanile, le spondiloartropatie, la vitiligine, le malattie infiammatorie intestinali, l’alopecia congenita e la malattia celiaca, che possono concorrere con la ST fino al 23,9% dei casi.10-12

In questo paziente non è stata effettuata l’associazione con nessuna delle patologie più frequentemente riportate, in questo caso particolare il paziente presentava manifestazioni cliniche e sierologiche che hanno permesso di arrivare alla diagnosi di un LES associato, soddisfacendo i criteri diagnostici di questa malattia.27

Il fatto che il LES sia stato diagnosticato in una giovane paziente di sesso femminile coincide con quello descritto in tutto il mondo che questa malattia è più frequente nel sesso femminile e in pazienti giovani, descrivendo anche casi abbastanza frequenti nei bambini.28,29

Anche se entrambe le entità hanno una componente genetica come parte del suo meccanismo eziopatogenetico, non è stato riportato alcun meccanismo per spiegare la possibile associazione tra TS e LES. Una possibile spiegazione potrebbe essere basata sui trattamenti imposti alle pazienti con TS per trattare i disturbi mestruali e l’infertilità, le principali complicazioni dal punto di vista ginecologico, che si basano sull’uso di estrogeni coniugati e compresse contraccettive o vaccini.30-34

È noto che l’applicazione di farmaci contraccettivi, a causa del carico ormonale che contengono, può essere catalogato come l’innesco di disturbi del sistema immunitario e quindi appaiono le manifestazioni cliniche che possono portarci alla diagnosi di LES, essendo una delle forme cliniche con cui si presenta la malattia, farmaco-indotta o semplicemente farmaco-indotta.35 Anche se è degno di nota che questo non è il caso di questo paziente poiché la storia del consumo di questi farmaci non è raccolta.

Un’ampia ricerca è stata eseguita per identificare altri possibili meccanismi eziopatogenici che spiegano l’associazione di entrambe le malattie, senza trovare riferimenti che potrebbero spiegare questa associazione. Sono descritti altri studi in cui ci sono state anche associazioni tra malattie reumatiche e altre condizioni di origine genetica e in cui non è stata trovata una spiegazione eziopatogenetica per la comparsa di queste malattie.36,37

Per questo motivo, tenendo conto della frequente associazione tra TS e altre malattie autoimmuni già menzionate e dei pochi rapporti che esistono sull’associazione tra TS e LES, senza descrivere un meccanismo eziopatogenetico che la spieghi, si ritiene che la coesistenza tra queste due patologie in questo paziente sia dovuta a fattori di suscettibilità genetica.

CONCLUSIONI

La ST è una malattia multisistemica che causa un progressivo deterioramento dello stato di salute dei pazienti; la sua associazione con diverse malattie autoimmuni è riportata con relativa frequenza, tuttavia ci sono poche segnalazioni di associazione tra ST e LES. In tale circostanza, e senza trovare una possibile spiegazione per questa associazione, la suscettibilità genetica è invocata come un possibile meccanismo eziopatogenetico per la comparsa di entrambe le condizioni.

Riferimenti bibliografici

1- Bahíllo-Curieses MP, Prieto-Matos P, Quiroga González R, Regueras Santos L, Blanco Barrio A, Rupérez Peña S, Grupo de Endocrinología Pediátrica de Castilla y León. Sindrome di Turner: analisi di 42 casi. Medicina Clín. 2016; 147(8):348-51.

2- Alvares J, Jerves T, Encalada V, Pesántez L. Cariotipi umani nel sangue periferico dieci anni di esperienza nel dipartimento di citogenetica del Centro di Studi Diagnostici e Biomedici della Facoltà di Scienze Mediche dell’Università di Cuenca. Giornale della facoltà di scienze mediche dell’Università di Cuenca. . 2012 . Disponibile presso: http://dspace.ucuenca.edu.ec/handle/123456789/20630

3- Paz C, López A. Genetica molecolare e citogenetica umana: fondamenti, applicazioni e ricerca in Ecuador. Quito-Ecuador. YACHAY EP; 2014:11-123.

4- Barreda A, Gonzales C, Gracia R. Sindrome di Turner. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2011:1:218-27.

5- Sanchez S, Arriba A, Ferrer M, Labarta J, Garagorri J. Ormone della crescita e sindrome di Turner. Annals of Pediatrics . 2016 ;11(3):1-5.Disponibile presso: http://www.analesdepediatria.org/es/pdf/S1695403316300030/S200/

6- Larry Jameson J. Disturbi dello sviluppo sessuale. In: Achermann J, editors. Endocrinologia di Harrison. (3a ed.). Phyladelphia: Mc Graw Hill; 2013:140-1.

7- Istituto Nazionale di Statistica e Censimento (INEC) Ecuador. Segreteria Nazionale di Pianificazione (SENPLADES). Statistiche generali e di morte fetale. 2011:7-23.

8- Alpera R, Borrás MV, López JP, Martín I.Sindrome di Turner. Soc Espa Endcr Pediatr. 2013:1-20.

9- Albisu Y. Sindrome di Turner. Dal genotipo al fenotipo. 2014:1-12.

10- Iyer NP, Tucker DF, Roberts SH, Moselhi M, Morgan M, Matthes JW. Esito dei feti con sindrome di Turner: uno studio basato sul registro delle anomalie congenite di un anno. J Matern Fetal Neonatashkjhggjkl Med 2012;25:68.

11- Solis-Cartas U, Morejón-Gómez J, de-Armas-Hernández A. Spondilite anchilosante e malattia di von Recklinhausen. Un’associazione poco frequente. Rev Cubana de Reumatol . 2014 ; 16(2):. Disponibile presso: http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/view/327

12- Solis-Cartas U, Prada-Hernández D, Morejón-Gómez J, de-Armas-Hernandez A, Amador-Garcia D. Spondilite anchilosante e sindrome di Klippel-Feil. Un’associazione poco frequente. Rev Cubana de Reumatol . 2015 ;17(2 Suppl. 1):. Disponibile presso: http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/view/421

13- Bermúdez Marrero WM, Vizcaino Luna Y, Fusté Jiménez C, González Otero ZA, Egües Mesa JL. Caratterizzazione clinico-epidemiologica dei pazienti con lupus eritematoso sistemico. Ospedale Universitario Arnaldo Milián Castro. Rev Cubana Reumatol . 2016 ;18( Suppl 1). Disponibile presso: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1817-59962016000400003&lng=es

14- Gil-Armenteros R, Solis-Cartas U, Milera-Rodríguez J, De-Armas-Hernandez A.Mielite trasversa come debutto del lupus eritematoso sistemico. Rev Cubana de Reumatol . 2013 ;15(3):. Disponibile presso: http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/view/284

15- Guibert Toledano ZM, Reyes Llerena GA, Hernández Muñiz Y, Ugarte Moreno D, Miñoso Arafi Y. Morbilità cardiovascolare e valutazione dell’aterosclerosi nei pazienti con lupus eritematoso sistemico. Rev Cubana de Reumatol . 2016 ;18(2):. Disponibile presso: http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/view/494

16- Battagliotti CA, Kilstein J, Gentiletti AA, Pons Estel B. Lupus eritematoso sistemico. Aspetti clinici e terapeutici. 2a Edic. Buenos Aires: Casa editrice Carlos Battagliotti; 1998.

17- Edward D. Harris, Jr, Alph C. Budd, Gary S. Fir, Mark C. Genovese, John S. Ser, Shaun Ruddy, Clement B. Sledge. Kelley Treatise on Rheumatology.7th ed. Madrid, Spagna: Elsevier Sciencie; 2006.

18- Gustafsson JT, Svenungsson E. Definizioni e contributi alla malattia cardiovascolare nel lupus eritematoso sistemico. Autoimmunità. 2014 Mar;47(2):67-76.

19- Martínez Larrarte JP, Padilla-Docal B, Dorta-Contreras AJ, Poalasin Narváez LA, Fernández Zamora O. Studio neuroinmunológico in un paziente con manifestazioni neuropsiquiátricas nel lupus eritematoso sistémico. Rev Cubana de Reumatol . 2014 ;16(3 Suppl. 1):. Disponibile in: http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/view/371

20- Davenport ML. Un approccio al paziente con la sindrome di Turner. J C lin Endocrinol Metab. 2010;95(4):1487-95.

21- Hadnott TN, Gould HN, Gharib AM, Bondy CA. Esiti di gravidanze spontanee e assistite nella sindrome di Turner: l’esperienza del National Institutes of Health degli Stati Uniti. Fertil Steril 2011; 95:2251.

22- Peña N, Zurita M, Olmos N. Síndrome de Turner, a propósito de un caso. Rev Soc Bol Ped .2007 ;46(3):1-4. Disponibile in: http://www.ops.org.bo/textocompleto/rnsbp07460304.pdf

23- Lepage JF, Hong DS, Mazaika PK, et al. Genomic imprinting effetti del cromosoma X sulla morfologia del cervello. J Neurosci.2013;33:8567.

24- Bondy C. Sviluppi recenti nella diagnosi e la cura per le ragazze nella sindrome di Turner. Advances in Endocrinology. . 2014;1-9. Disponibile presso: http://www.hindawi.com/journals/aen/2014/231089/

25- Ríos Orbañanos I, Vela Desojo A, Martinez-Indart L, Grau Bolado G, Rodriguez Estevez A, Rica Echevarria I. Sindrome di Turner: dalla nascita all’età adulta. Endocrinologia e nutrizione. 2015;62(10):499-506.er 2015, Pages 499-506.

26- Sartori MS, Lopez MC, Hermida MS, Said AG. Relazione tra trattamento con ormone della crescita e profili di personalità in donne con diagnosi di sindrome di Turner. Rev. Chil. Neuropsychol.2016;11(1):1-4.

27- Solis-Cartas U, Amador-García D, Crespo-Somoza I, Pérez-Castillo E. Sindrome di Guillain Barré come forma di debutto nel lupus eritematoso sistemico. Rev Cubana de Reumatol . 2015 ;17(2 Suppl. 1):. Disponibile presso: http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/view/422

28- Solis Cartas U, Gualpa Jaramillo G, Valdés González JL, Martinez Larrarte JP, Menes Camejo I, Flor Mora OP. Mielomeningocele e lupus eritematoso sistemico, una relazione poco frequente. Rev Cubana de Reumatol . 2017 ;19(2):. Disponibile presso: http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/view/554

29- González Blázquez M, Hernández García M, Rodríguez Versón HE. Questionari sulla qualità della vita nei bambini e negli adolescenti con lupus eritematoso sistemico. Rev Cubana de Reumatol . 2015 ;17(2):. Disponibile presso: http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/view/413

30- Urbina C, Pereyra C. Gonadoblastoma bilaterale in una ragazza con sindrome di Turner: case report. Rev Per Gynecol Obstet . 2006 ;53(1):1-4. Disponibile presso: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol53_n1/pdf/A11V53N1.pdf

31- Bondy CA. Turner syndrome. Horm Res. . 2009 ;71 Suppl 1:52-6. Disponibile presso: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19153507

32- Turner Syndrome Society , Stati Uniti. Disponibile presso: http://www.turnersyndrome.org/#!medical-advances/c14gv

33- Sartori MS, Zabaletta V, Aguilar MJ, López M. (2013). Variabili psicologiche del tronco nello sviluppo delle abilità sociali: studio differenziale in ragazze e adolescenti con diagnosi di sindrome di Turner. Rev. Chil. Neuropsicol. 2013;8(2):31-4.

34- Lopez M, Aguilar M. vulnerabilità sociale nella sindrome di Turner: Interazione geni ambiente. Psicologia scienza e professione .2009 ;29(2):1-12. Disponibile presso: http://www.scielo.br/pdf/pcp/v29n2/v29n2a09.pdf

35- Proaño López NE, Arévalo Ordóñez IM. Elementi che reumatologi e dermatologi dovrebbero conoscere sul lupus eritematoso sistemico. Rev Cubana de Reumatol . 2016 ;18(2):. Disponibile presso: http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/view/495

36- Solis-Cartas U, Morejón-Gómez J, de-Armas-Hernández A. Spondilite anchilosante e malattia di von Recklinhausen. Un’associazione poco frequente. Rev Cubana de Reumatol . 2014 ;16(2):. Disponibile presso: http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/view/327

37- Solis-Cartas U, Prada-Hernández D, Morejón-Gómez J, de-Armas-Hernandez A, Amador-Garcia D. Spondilite anchilosante e sindrome di Klippel-Feil. Un’associazione poco frequente. Rev Cubana de Reumatol . 2015 ; 17(2 Suppl. 1):. Disponibile presso: http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/view/421

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *