Incontinenza urinaria associata ai farmaci

Laboratorios Bagó > Bibliografie > Incontinenza urinaria associata ai farmaci

  • AUTHOR : Tsakiris P, Oelke M, Michel M
  • TITOLO ORIGINALE : Drug-Induced Urinary Incontinencestrong>
  • CITE : Drugs & Aging 25(7):541-549, 2008
  • MICRO : Ci sono molte cause di disfunzione vescicale e, in definitiva, di incontinenza urinaria, principale tra loro è quella di origine iatrogena, più specificamente, farmacologica.

Introduzione

La minzione è un evento che si verifica poche volte al giorno negli esseri umani sani, nonostante la continua produzione di urina da parte dei reni; pertanto, è necessario che la vescica sia in grado di immagazzinare urina per alcune ore. Come conseguenza del verificarsi di disturbi in questa funzione di stoccaggio, possono verificarsi incontinenza urinaria da sforzo, da urgenza, da straripamento e mista. Questa condizione provoca un grande deterioramento della qualità della vita dei pazienti ed è una delle principali cause di ricovero in centri di cura specializzati.

Ci sono molte cause di disfunzione vescicale e infine l’incontinenza urinaria (UI); tra loro è l’origine iatrogena, più specificamente, farmacologica. All’interno di questo gruppo, antagonisti a-adrenergici e b-adrenergici, antipsicotici, benzodiazepine (BDZ), parasimpaticomimetici, antidepressivi, agonisti del recettore 5-HT4 della serotonina, terapia ormonale sostitutiva (HRT), anticolinergici, agenti antiparkinsoniani, e diuretici (aumentando la produzione di urina) si distinguono.

Questo articolo mira sia a riassumere i meccanismi coinvolti nella continenza urinaria che a rivedere le informazioni esistenti riguardo ai casi noti di UTI indotta da farmaci.

Meccanismi coinvolti nella continenza urinaria

Gli autori notano che la maggior parte del lavoro fatto su questo argomento era negli animali. In breve, quando la vescica si riempie, l’urotelio percepisce la distensione delle fibre muscolari, che provoca la stimolazione delle fibre afferenti Ad (e, in casi patologici, delle fibre C) che trasmettono questa informazione attraverso il midollo spinale ai centri pontini della minzione e ad altre aree del cervello. Questo è seguito da un impulso efferente che comporta l’attivazione dell’innervazione simpatica del tratto urinario inferiore (nervi ipogastrici) che determina lo stoccaggio dell’urina nella vescica attraverso la stimolazione dei recettori b3 nel detrusore e dei recettori a1 nel collo della vescica e nell’uretra. Insieme, i nervi pudendo e sacrale sono attivati e rilasciano acetilcolina (ACh) che agisce sui recettori nicotinici del muscolo striato dell’uretra distale e del pavimento pelvico, contraendoli. Non appena le afferenze al cervello superano una certa soglia e i centri superiori segnalano che la minzione è socialmente accettata, viene stimolato il centro pontino della minzione, che stimola i nervi pelvici dipendenti dal sistema parasimpatico. Questo è seguito dal rilascio di ACh che agisce sui recettori muscarinici M3, e si genera la contrazione del muscolo detrusore.

Considerazioni generali sull’UTI indotta da farmaci

Per quanto riguarda l’UTI indotta da stress, che è la variante più comune, è stabilito che si verifica con alta prevalenza nelle donne ed è caratterizzata da una resistenza insufficiente a livello dell’uscita della vescica. Questa variante di UTI può essere prodotta da farmaci come gli antagonisti dei recettori a-adrenergici o nicotinici. D’altra parte, l’urge UI colpisce indistintamente entrambi i sessi ed è caratterizzata da contrazioni involontarie del detrusore durante la fase di riempimento. Può essere indotta da antagonisti b3 o agonisti muscarinici. Infine, l’IU di trabocco, la meno frequente di tutte le forme di incontinenza, è caratteristica degli uomini e consiste in un eccessivo riempimento della vescica dovuto alla debolezza del detrusore o a un’ostruzione all’uscita dell’urina che porta all’incontinenza quando i meccanismi di stoccaggio sono superati. I farmaci coinvolti sono antagonisti muscarinici.

Gli autori sostengono che molti aspetti, oltre alla fisiopatologia, dovrebbero essere considerati quando si esamina un paziente con UI. In primo luogo, alcuni effetti iatrogeni minori sul controllo sfinterico a livello urinario possono essere complessi da rilevare, soprattutto se non c’è una connessione diretta con i meccanismi di cui sopra. In secondo luogo, i pazienti in trattamento con uno dei farmaci citati possono evitare di riferire questo sintomo per imbarazzo. In terzo luogo, alcuni medici possono considerare l’IU come una situazione normale nel paziente anziano e quindi non riescono a stabilire una relazione con i farmaci che l’individuo sta ricevendo. In quarto luogo, può essere difficile determinare se l’IU è dovuta al farmaco o alla malattia del paziente. Quinto, molti studi sull’argomento non stabiliscono il grado di controllo sfinterico prima dell’inizio dell’IU, e quindi non forniscono informazioni conclusive sull’argomento. Infine, ci sono un gran numero di determinanti del controllo della vescica, come fattori ambientali e fisici, stato cognitivo, disagio psicologico, mobilità, destrezza manuale, fattori motivazionali e clinici.

Antagonisti dei recettori adrenergici

Gli antagonisti dei recettori adrenergici sono stati ampiamente utilizzati nel trattamento dell’ipertensione (HTN) e nei pazienti con vescica neurogena e sono ora riservati agli uomini anziani con disturbi della respirazione legati all’ingrossamento della prostata. D’altra parte, ci sono farmaci come antidepressivi e antipsicotici che, in dosi terapeutiche, hanno un effetto antagonista sul recettore 1-adrenergico. La fenossibenzamina, un antagonista adrenergico non selettivo e irreversibile, ha dimostrato di indurre lo stress UI nei bambini sotto trattamento a lungo termine per la vescica neurogena. D’altra parte, il verificarsi di UTI è stato segnalato anche con l’uso di prazosina, un antagonista a 1-adrenergico.

Uno studio in donne con ipertensione trattate con antagonisti del recettore a -adrenergico ha mostrato un’associazione tra l’assunzione di questa classe di farmaci e il verificarsi di UTI. D’altra parte, gli stessi ricercatori hanno condotto un altro studio con la stessa popolazione, ma prendendo in considerazione la relazione tra antagonisti dei recettori a-adrenergici e diuretici dell’ansa. I risultati hanno mostrato che la modifica delle dosi di diuretici ha diminuito il rischio relativo (RR) di UTI durante il trattamento con antagonisti adrenergici a 1,96. Tuttavia, essi notano che i risultati non erano statisticamente significativi, poiché la popolazione valutata era molto piccola. In conclusione, gli antagonisti dei recettori a-adrenergici sembrano indurre lo stress UI.

Per quanto riguarda gli antagonisti dei recettori b-adrenergici, non sembrano essere coinvolti nella generazione dell’incontinenza in quanto hanno poca affinità per il recettore b 3 che è responsabile della mediazione delle funzioni vescicali.

Antipsicotici

L’uso di antipsicotici (AT) è stato associato all’induzione di IU, tuttavia, la psicosi di per sé può causare IU, quindi è difficile attribuire questo sintomo al solo farmaco. Gli AT tipici sono antagonisti dei recettori dopaminergici, mentre gli AT atipici antagonizzano i recettori della serotonina. Inoltre, molti AT esercitano anche effetti sul recettore a 1-adrenergico e sui recettori muscarinici. È stato proposto che sia il blocco della dopamina centrale che l’azione antagonista sul recettore a 1-adrenergico possano essere le cause dell’insorgenza dell’IU durante il trattamento con AT.

Da un lato, tra le AT più associate all’IU ci sono la tioridazina, la clorpromazina e l’aloperidolo; gli ultimi due sono stati collegati all’incontinenza diurna e all’enuresi notturna. La clozapina, un’AT atipica usata per il trattamento di pazienti che non rispondono alla terapia antipsicotica standard, provoca il blocco dei recettori a 1-adrenergici e muscarinici. Gli studi hanno confrontato l’incidenza di UTI in pazienti trattati con AT tipici e atipici e hanno trovato che c’era una maggiore incidenza di UTI nelle donne che ricevevano AT tipici. Un altro studio ha dimostrato che una possibile causa dell’insorgenza di UTI durante il trattamento con clozapina può essere la sua azione sul recettore a 1-adrenergico. Tuttavia, gli autori sostengono che resta ancora molta ricerca da fare su questo sintomo e la sua relazione con le AT.

Anche le nuove AT, come il risperidone e l’olanzapina, hanno dimostrato di causare l’IU, e l’olanzapina ha effetti maggiori del risperidone su alcuni parametri legati alla minzione, oltre a causare una diminuzione dell’attività dello sfintere uretrale esterno.

Gli autori concludono che c’è una relazione tra la comparsa di IU e l’uso di AT, ma che non ci sono informazioni sufficienti per differenziare tra i diversi farmaci di questa classe.

Benzodiazepine

L’effetto principale delle BDZ è di causare il rilassamento dei muscoli striati attraverso la loro azione sui recettori GABAA. È stato condotto uno studio su pazienti anziani in una struttura di cura specializzata, in cui è stato osservato un rischio più elevato di UTI tra gli individui in trattamento con BDZ rispetto a quelli che non ricevono questo farmaco (10,7% contro 7,5%). Tuttavia, questi risultati possono essere distorti poiché è stata valutata solo la popolazione di un centro di cura specializzato e il tipo di BDZ e la variante di UTI sofferta dai pazienti non sono stati discriminati. Inoltre, un’associazione causa-effetto non può essere dimostrata, poiché il trattamento BDZ può generare condizioni che predispongono all’insorgenza di UTI, non necessariamente il farmaco stesso.

Antidepressivi

La maggior parte degli antidepressivi (AD) sono inibitori della ricaptazione della noradrenalina (NA) e della serotonina, e gli AD triciclici antagonizzano anche i recettori adrenergici, colinergici e istaminici a dosi terapeutiche. I DA più recenti, in particolare gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), sono privi di interazione con i recettori nominati.

Studi di casi hanno descritto la comparsa di UI con l’uso di venlafaxina, un farmaco che inibisce la ricaptazione di NA e serotonina.

Sono anche discussi i risultati di uno studio retrospettivo di follow-up che valuta la possibile associazione tra l’uso di SSRI e la comparsa di UI. Il RR di sviluppare UI durante il trattamento SSRI era 1,61 e la sertralina era il farmaco più associato al sintomo. Tuttavia, la vera eziologia dell’IU rimane poco chiara, poiché potrebbe essere dovuta al farmaco o a certe condizioni del paziente in trattamento.

D’altra parte, la duloxetina ha dimostrato di essere efficace nel trattamento dell’IU da stress, forse a causa della sua azione sul nucleo di Onuf nel midollo spinale inferiore.

In conclusione, resta da determinare se i DA causano l’IU in pazienti senza problemi di controllo sfinterico.

Terapia ormonale sostitutiva

L’HRT può essere utile per l’IU in postmenopausa. È stata condotta una meta-analisi che ha concluso che la terapia estrogenica è associata a un miglioramento sia soggettivo che effettivo dell’incontinenza rispetto al gruppo placebo.

Studi recenti hanno anche dimostrato che gli estrogeni da soli, o in combinazione con i gestageni, possono indurre l’IU, come si è visto in uno studio che ha coinvolto donne in TOS. In altre ricerche, è stato dimostrato che le donne isterectomizzate che ricevono la TOS (estrogeni da soli o combinati con gestageni) per un anno avevano una maggiore incidenza di UTI di tutte le varianti rispetto al gruppo placebo. Inoltre, l’UTI da stress era la più frequente, seguita dalla forma mista. Per quanto riguarda l’emergenza UTI, il gruppo trattato con estrogeni ha avuto una maggiore incidenza di questa entità. È stato postulato che la TOS con soli estrogeni causa una notevole diminuzione del collagene periuretrale, con conseguente compromissione della chiusura uretrale.

In conclusione, essi notano che la TOS sembra indurre l’IU, e che la TOS non dovrebbe essere usata per il trattamento di questa condizione postmenopausale.

Diuretici

Questa classe di farmaci, specialmente i diuretici dell’ansa, è ampiamente usata negli anziani. Poiché aumentano il volume dell’urina prodotta, possono portare allo sviluppo di UTI; tuttavia, non ci sono informazioni sufficienti su questo.

Sono stati condotti studi in uomini trattati con diuretici, in cui non è stato dimostrato alcun aumento dell’incidenza di UTI. Tuttavia, nel gruppo di uomini con comprovata iperattività del detrusore, si è visto un aumento dell’incidenza di UTI durante il trattamento diuretico. Gli studi sono stati condotti anche nelle donne, con risultati simili.

In conclusione, gli autori riconoscono che i dati attuali non permettono un’associazione tra l’insorgenza di UTI e il trattamento diuretico.

Conclusioni e raccomandazioni pratiche

Gli autori commentano che è stata dimostrata solo una relazione causale tra HRT e l’insorgenza di UTI. Essi affermano che ciò è dovuto principalmente alla mancanza di studi attentamente condotti.

Suggeriscono che tutti i medici dovrebbero chiedere ai loro pazienti la comparsa di IU nel contesto di un nuovo trattamento o di cambiamenti di dosaggio e, in presenza di incontinenza, interrompere la terapia esistente.

Specialità: Bibliografia – Farmacologia

Suggeriscono che tutti i medici dovrebbero chiedere ai loro pazienti la comparsa di IU nel contesto di un nuovo trattamento o di cambiamenti di dosaggio e, in presenza di incontinenza, interrompere la terapia esistente.

Specialità: Bibliografia – Farmacologia

Suggeriscono che tutti i medici dovrebbero chiedere ai loro pazienti di interrompere la terapia esistente.

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *