Incontinence urinaire associée aux médicaments

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  • AUTHOR : Tsakiris P, Oelke M, Michel M
  • Titre original : Drug-Induced Urinary Incontinencestrong>
  • CITE : Drugs & Aging 25(7):541-549, 2008
  • MICRO : Les causes de dysfonctionnement vésical et, à terme, d’incontinence urinaire sont nombreuses, au premier rang desquelles celle d’origine iatrogène, plus précisément pharmacologique.

Introduction

La miction est un événement qui se produit peu de fois par jour chez l’homme sain, malgré la production continue d’urine par les reins ; il est donc nécessaire que la vessie puisse stocker l’urine pendant quelques heures. L’apparition de perturbations dans cette fonction de stockage peut entraîner une incontinence urinaire d’effort, par impériosité, par regorgement et mixte. Cette affection entraîne une grande détérioration de la qualité de vie des patients et constitue une cause majeure d’admission dans les centres de soins spécialisés.

Il existe de nombreuses causes de dysfonctionnement de la vessie et finalement d’incontinence urinaire (IU) ; parmi elles, l’origine iatrogène, plus précisément pharmacologique. Au sein de ce groupe, les antagonistes a-adrénergiques et b-adrénergiques, les antipsychotiques, les benzodiazépines (BDZ), les parasympathomimétiques, les antidépresseurs, les agonistes des récepteurs sérotoninergiques 5-HT4, le traitement hormonal substitutif (THS), les anticholinergiques, les agents antiparkinsoniens et les diurétiques (en augmentant le débit urinaire) se distinguent.

Cet article vise à la fois à résumer les mécanismes impliqués dans la continence urinaire et à passer en revue les informations existantes concernant les cas connus d’infections urinaires d’origine médicamenteuse.

Mécanismes impliqués dans la continence urinaire

Les auteurs notent que la plupart des travaux réalisés sur ce sujet l’ont été chez l’animal. En bref, lorsque la vessie se remplit, l’urothélium détecte la distension des fibres musculaires, ce qui entraîne la stimulation des fibres afférentes Ad (et, dans les cas pathologiques, des fibres C) qui transmettent cette information via la moelle épinière aux centres mictionnels pontins et à d’autres zones du cerveau. Cette impulsion est suivie d’une impulsion efférente impliquant l’activation de l’innervation sympathique des voies urinaires inférieures (nerfs hypogastriques) qui détermine le stockage de l’urine dans la vessie par la stimulation des récepteurs b3 du détrusor et des récepteurs a1 du col vésical et de l’urètre. Ensemble, les nerfs pudendal et sacré sont activés et libèrent de l’acétylcholine (ACh) qui agit sur les récepteurs nicotiniques du muscle strié de l’urètre distal et du plancher pelvien, les contractant. Dès que les afférences au cerveau dépassent un certain seuil et que les centres supérieurs signalent que la miction est socialement acceptée, le centre mictionnel pontin est stimulé, ce qui stimule les nerfs pelviens dépendant du système parasympathique. Il s’ensuit une libération d’ACh agissant sur les récepteurs muscariniques M3, et une contraction du muscle détrusor est générée.

Considérations générales sur l’infection urinaire médicamenteuse

En ce qui concerne l’infection urinaire induite par le stress, qui est la variante la plus fréquente, il est établi qu’elle survient avec une prévalence élevée chez les femmes et qu’elle se caractérise par une résistance insuffisante au niveau de la sortie de la vessie. Cette variante de l’infection urinaire peut être provoquée par des médicaments tels que les antagonistes des récepteurs a-adrénergiques ou nicotiniques. En revanche, l’IU par impériosité touche indistinctement les deux sexes et se caractérise par des contractions involontaires du détrusor pendant la phase de remplissage. Elle peut être induite par les antagonistes b3 ou les agonistes muscariniques. Enfin, l’IU par regorgement, la moins fréquente de toutes les formes d’incontinence, est caractéristique des hommes et consiste en un remplissage excessif de la vessie dû à une faiblesse du détrusor ou à une obstruction à l’évacuation de l’urine, ce qui entraîne une incontinence lorsque les mécanismes de stockage sont dépassés. Les médicaments concernés sont des antagonistes muscariniques.

Les auteurs affirment que de nombreux aspects, en plus de la physiopathologie, doivent être pris en compte lors de l’examen d’un patient souffrant d’IU. Premièrement, certains effets iatrogènes mineurs sur le contrôle du sphincter au niveau urinaire peuvent être complexes à détecter, surtout s’il n’y a pas de lien direct avec les mécanismes mentionnés ci-dessus. Deuxièmement, les patients sous traitement par l’un des médicaments susmentionnés peuvent éviter de signaler ce symptôme par gêne. Troisièmement, certains médecins peuvent considérer l’assurance-chômage comme une situation normale chez le patient âgé et donc ne pas établir de relation avec les médicaments que la personne reçoit. Quatrièmement, il peut être difficile de déterminer si l’IU est due au médicament ou à la maladie du patient. Cinquièmement, de nombreuses études sur le sujet n’établissent pas le degré de contrôle du sphincter avant l’apparition de l’IU, et ne fournissent donc pas d’informations concluantes sur le sujet. Enfin, il existe un grand nombre de déterminants du contrôle de la vessie, tels que les facteurs environnementaux et physiques, l’état cognitif, la détresse psychologique, la mobilité, la dextérité manuelle, les facteurs motivationnels et cliniques.

Antagonistes des récepteurs adrénergiques

Les antagonistes des récepteurs adrénergiques ont été largement utilisés dans le traitement de l’hypertension artérielle (HTN) et chez les patients présentant une vessie neurogène et sont désormais réservés aux hommes âgés présentant des troubles mictionnels liés à une hypertrophie de la prostate. D’autre part, il existe des médicaments tels que les antidépresseurs et les antipsychotiques qui, à des doses thérapeutiques, ont un effet antagoniste sur le récepteur 1-adrénergique. Il a été démontré que la phénoxybenzamine, un antagoniste adrénergique non sélectif et irréversible, induit un syndrome de stress chez les enfants traités à long terme pour une vessie neurogène. D’autre part, la survenue d’infections urinaires a également été rapportée avec l’utilisation de la prazosine, un antagoniste a 1-adrénergique.

Une étude menée chez des femmes hypertendues traitées par des antagonistes des récepteurs a -adrénergiques a montré une association entre la prise de cette classe de médicaments et la survenue d’infections urinaires. D’autre part, les mêmes chercheurs ont mené un autre essai avec la même population, mais en tenant compte de la relation entre les antagonistes des récepteurs a-adrénergiques et les diurétiques de l’anse. Les résultats ont montré que la modification des doses de diurétiques réduisait le risque relatif (RR) d’infections urinaires pendant le traitement par les antagonistes adrénergiques à 1,96. Toutefois, ils notent que les résultats ne sont pas statistiquement significatifs, car la population évaluée était très petite. En conclusion, les antagonistes des récepteurs a -adrénergiques semblent induire une IU de stress.

En ce qui concerne les antagonistes des récepteurs b -adrénergiques, ils ne sembleraient pas être impliqués dans la génération de l’incontinence car ils ont peu d’affinité pour le récepteur b 3 qui est responsable de la médiation des fonctions vésicales.

Antipsychotiques

L’utilisation d’antipsychotiques (AT) a été associée à l’induction d’une IU, cependant, la psychose en soi peut provoquer une IU, il est donc difficile d’attribuer ce symptôme au seul médicament. Les AT typiques sont des antagonistes des récepteurs dopaminergiques, tandis que les AT atypiques antagonisent les récepteurs de la sérotonine. En outre, de nombreux AT exercent également des effets sur les récepteurs a 1-adrénergiques et les récepteurs muscariniques. Il a été proposé que le blocage central de la dopamine et l’action antagoniste sur le récepteur a 1-adrénergique puissent être les causes de la survenue de l’IU pendant le traitement par AT.

D’une part, parmi les AT les plus associés à l’IU figurent la thioridazine, la chlorpromazine et l’halopéridol ; ces deux derniers ont été liés à l’incontinence diurne et à l’énurésie nocturne. La clozapine, un AT atypique utilisé pour le traitement des patients qui ne répondent pas au traitement antipsychotique standard, entraîne un blocage des récepteurs a 1-adrénergiques et des récepteurs muscariniques. Des études ont comparé l’incidence des infections urinaires chez les patients traités par des AT typiques et atypiques et ont constaté que l’incidence des infections urinaires était plus élevée chez les femmes recevant des AT typiques. Un autre essai a montré qu’une cause possible de l’apparition d’infections urinaires pendant le traitement par la clozapine pouvait être son action sur le récepteur a 1-adrénergique. Cependant, les auteurs affirment que de nombreuses recherches restent à faire sur ce symptôme et sa relation avec les AT.

Il a également été démontré que de nouveaux AT, tels que la rispéridone et l’olanzapine, provoquent une IU, et que l’olanzapine a des effets plus importants que la rispéridone sur certains paramètres liés à la miction, ainsi qu’une diminution de l’activité du sphincter urétral externe.

Les auteurs concluent qu’il existe une relation entre la survenue d’IU et l’utilisation d’AT, mais que les informations sont insuffisantes pour différencier les différents médicaments de cette classe.

Benzodiazépines

Le principal effet des BDZ est de provoquer une relaxation des muscles striés par leur action sur les récepteurs GABAA. Une étude a été menée chez des patients âgés dans un établissement de soins spécialisés, dans laquelle on a observé un risque plus élevé d’infection urinaire chez les personnes traitées par BDZ que chez celles qui ne recevaient pas ce médicament (10,7 % contre 7,5 %). Cependant, ces résultats peuvent être biaisés car seule la population d’un centre de soins spécialisés a été évaluée et le type de BDZ et la variante d’infection urinaire dont souffrent les patients n’ont pas été discriminés. En outre, une association de cause à effet ne peut être prouvée, car le traitement par BDZ peut générer des conditions qui prédisposent à la survenue d’une infection urinaire, et pas nécessairement le médicament lui-même.

Antidépresseurs

La plupart des antidépresseurs (AD) sont des inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline (NA) et de la sérotonine, et les AD tricycliques antagonisent également les récepteurs adrénergiques, cholinergiques et histaminiques à des doses thérapeutiques. Les DA plus récents, en particulier les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), sont exempts d’interaction avec les récepteurs nommés.

Des études de cas ont décrit la survenue d’IU avec l’utilisation de la venlafaxine, un médicament qui inhibe la recapture de la NA et de la sérotonine.

Les résultats d’une étude de suivi rétrospective évaluant l’association possible entre l’utilisation des ISRS et la survenue d’IU sont également discutés. Le RR de développement de l’IU pendant un traitement par ISRS était de 1,61 et la sertraline était le médicament le plus associé à ce symptôme. Cependant, la véritable étiologie de l’IU reste incertaine, car elle pourrait être due au médicament ou à certaines conditions du patient sous traitement.

En revanche, la duloxétine s’est avérée efficace dans le traitement de l’IU due au stress, peut-être en raison de son action sur le noyau d’Onuf dans la partie inférieure de la moelle épinière.

En conclusion, il reste à déterminer si les AD provoquent des IU chez les patients sans problème de contrôle sphinctérien.

Traitement hormonal substitutif

Le THS peut être bénéfique pour les IU post-ménopausiques. Une méta-analyse a été réalisée et a conclu que l’œstrogénothérapie est associée à une amélioration à la fois subjective et réelle de l’incontinence par rapport au groupe placebo.

Des études récentes ont également montré que les œstrogènes seuls, ou en association avec des gestagènes, peuvent induire une IU, comme on l’a vu dans un essai impliquant des femmes sous THS. D’autres recherches ont montré que les femmes hystérectomisées recevant un THS (œstrogène seul ou associé à des gestagènes) pendant un an avaient une incidence plus élevée d’infections urinaires de toutes sortes que le groupe placebo. De plus, l’infection urinaire d’effort était la plus fréquente, suivie par la forme mixte. En ce qui concerne l’infection urinaire d’urgence, le groupe traité par les oestrogènes présentait une incidence plus élevée de cette entité. Il a été postulé que le THS à base d’œstrogènes seuls provoque une diminution considérable du collagène périuréthral, avec une altération conséquente de la fermeture urétrale.

En conclusion, ils notent que le THS semble induire une IU, et que le THS ne devrait pas être utilisé pour le traitement de cette condition post-ménopausique.

Diurétiques

Cette classe de médicaments, en particulier les diurétiques de l’anse, est largement utilisée chez les personnes âgées. Parce qu’ils augmentent le volume d’urine produit, ils peuvent entraîner le développement d’infections urinaires ; cependant, les informations à ce sujet sont insuffisantes.

Des études ont été menées chez des hommes traités par des diurétiques, dans lesquelles aucune augmentation de l’incidence des infections urinaires n’a été démontrée. Cependant, dans le groupe d’hommes présentant une hyperactivité du détrusor avérée, une incidence accrue d’infections urinaires a été observée pendant le traitement diurétique. Des études ont également été menées chez les femmes, avec des résultats similaires.

En guise de conclusion, les auteurs reconnaissent que les données actuelles ne permettent pas d’établir une association entre la survenue d’une infection urinaire et le traitement diurétique.

Conclusions et recommandations pratiques

Les auteurs commentent que seule une relation de causalité entre le THS et la survenue d’une infection urinaire a été démontrée. Ils précisent que cela est principalement dû au manque d’essais soigneusement menés.

Ils suggèrent que tous les médecins devraient interroger leurs patients sur la survenue d’une IU dans le cadre d’un nouveau traitement ou d’une modification de la posologie et, en présence d’incontinence, interrompre le traitement existant.

Spécialité : Bibliographie – Pharmacologie

Ils suggèrent que tous les médecins devraient interroger leurs patients sur la survenue d’une IU dans le cadre d’un nouveau traitement ou d’une modification de la posologie et, en présence d’incontinence, interrompre le traitement existant.

Spécialité : Bibliographie – Pharmacologie

Ils suggèrent que tous les médecins devraient demander à leurs patients d’interrompre le traitement existant.

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