Hémorragie gastro-intestinale sévère secondaire à une métastase colique d’un mélanome cutané

Femme âgée de 79 ans, diagnostiquée en 2005 pour un mélanome nodulaire ulcéré cutané de niveau V de Clark dans la région frontale droite, avec ganglion sentinelle négatif. Elle a consulté le service des urgences en 2010 en raison d’une semaine de méléna, d’asthénie et de dyspnée à l’effort minimal. Les analyses sanguines ont révélé un taux d’hémoglobine de 2,9 g/dL, nécessitant une stabilisation hémodynamique avec remplacement des cristalloïdes et transfusion de 5 concentrés de globules rouges. Une coloscopie a été réalisée, avec des restes hématiques le long de tout le côlon. A 55cm de la marge anale, il y avait une lésion sous-muqueuse surélevée, de 4-5cm de diamètre, avec une grande ulcération dans la zone centrale, avec un caillot rouge, fortement adhérent dans la zone centrale (fig. 1). Des biopsies ont été prélevées sur les bords de la zone ulcérée. Pathologie : métastase de mélanome. L’étude immunohistochimique était positive pour HMB-45 et Melan A. Le scanner crânien, thoracique et abdominal a montré des images indiquant des métastases pulmonaires, cérébrales, osseuses et péritonéales. Compte tenu de la situation clinique, le traitement radiothérapeutique a été déconseillé et le patient est décédé après 2 mois en raison de la dissémination de la maladie.

Mélanome métastatique.
Figure 1.

(0,05MB).

Le tractus gastro-intestinal est l’un des sites les plus courants de métastases de mélanome. L’intervalle de temps médian entre le traitement du mélanome primaire et la détection de métastases gastro-intestinales varie de 22 à 47,6 mois1,2.

Plus de 60 % des patients qui décèdent de ce néoplasme présentent des lésions métastatiques dans le tube digestif post mortemm2,3 bien que moins de 5 % de ces patients seront diagnostiqués avant le décès en raison de leur symptomatologie limitée4.

Les manifestations cliniques les plus courantes des métastases intestinales du mélanome sont les douleurs abdominales, la constipation, l’obstruction intestinale, l’anémie due à des saignements gastro-intestinaux aigus ou chroniques et la perte de poids2,5.

Endoscopiquement, il peut se présenter comme une lésion polypoïde, généralement amélanotique, ou comme de multiples polypes ulcérés ou une masse simulant un cancer colorectal. La biopsie et l’étude immunohistochimique ultérieure, notamment du HMB-45 et du S100, sont utiles pour confirmer le diagnostic de mélanome métastatique.

La survie médiane pour les métastases de mélanome systémique est de 6 à 8 mois, avec un taux de survie à 5 ans inférieur à 10 %.

Dans l’étude d’Ollila et al. 56 % des cas ont été opérés. Une survie moyenne de 48,9 mois chez les premiers et de 5,4 mois chez les seconds, avec une survie moyenne de 5,7 mois chez ceux qui n’ont pas été opérés. La symptomatologie a été soulagée chez 97 % des personnes opérées. Les 2 facteurs pronostiques les plus importants pour la survie à long terme étaient la résection avec intention curative et le tractus gastro-intestinal comme site initial des métastases à distance.7,7

Il semble donc que dans les cas où le tractus digestif est le site initial des métastases du mélanome, la résection avec intention curative doit être envisagée.

En résumé, un grand pourcentage de cas ne sont pas diagnostiqués avant des stades très avancés (même post mortem), car ils sont généralement pratiquement asymptomatiques ou avec des symptômes très peu spécifiques (asthénie, douleurs abdominales, obstruction intestinale et saignements gastro-intestinaux). Pour confirmation, des biopsies et des techniques immunohistochimiques spéciales sont nécessaires.

Il doit être inclus dans le diagnostic différentiel du patient présentant des saignements gastro-intestinaux ou une anémie et des antécédents de mélanome primaire dans une autre localisation. La survie en cas de métastases digestives est faible, 4 à 6 mois.

La résection chirurgicale du mélanome gastro-intestinal métastatique peut être efficace comme traitement palliatif et peut augmenter la survie à long terme chez des patients sélectionnés, notamment ceux dont le ganglion sentinelle est négatif.

La résection chirurgicale du mélanome gastro-intestinal métastatique peut être efficace comme traitement palliatif et peut augmenter la survie à long terme chez des patients sélectionnés, notamment ceux dont le ganglion sentinelle est négatif.

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